Potencjalne kary podczas kontroli NFZ
Kontrola NFZ służy sprawdzeniu, czy świadczenia oferowane przez podmioty lecznicze są udzielane zgodnie z umową i obowiązującymi przepisami. W razie nieprawidłowości mogą pojawić się konsekwencje finansowe.
Podstawy prawne nakładania kar przez Narodowy Fundusz Zdrowia
Nakładanie kar przez NFZ wynika z:
- Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2025.1461 t.j.),
- Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.2025.400 t.j.),
- Postanowień umowy o udzielanie świadczeń zawartej między Funduszem a świadczeniodawcą.
Dokumenty te określają kryteria, zasady i zakres kontroli z NFZ oraz rodzaje i tryb nakładania sankcji.
Podział sankcji
Skutki mogą być zarówno finansowe, jak i niefinansowe (np. wizerunkowe). Sankcje finansowe związane z nienależytym wykonaniem umowy dzielimy na:
- Zwrot nienależnie pobranych środków finansowych – w całości, gdy świadczenie nie zostało wykonane albo w części, gdy wykonano świadczenia o niższej wartości, niż wykazano w sprawozdaniu (§ 28 rozporządzenia);
- Kary wynikające z umowy między NFZ a świadczeniodawcą na zasadach określonych we wspomnianym rozporządzeniu (§ 29-31 rozporządzenia).
Zwrot nienależnie pobranych środków
Jeśli NFZ stwierdzi, że przyznanie dofinansowania danemu podmiotowi leczniczemu było nieuzasadnione, zastosowanie znajduje § 28 ust. 1 rozporządzenia. Zgodnie z tym przepisem otrzymane środki należy zwrócić w ciągu 14 dni od dnia otrzymania wezwania do ich zwrotu. Jeżeli jednak termin wskazany w wezwaniu przypada wcześniej niż termin kolejnej płatności ze strony NFZ, podmiot leczniczy powinien dokonać przelewu w dniu dokonania tej płatności przez Fundusz.
Natomiast zgodnie z § 28 ust. 2 rozporządzenia, jeśli NFZ zakwestionuje, czy świadczenia zostały w ogóle wykonane, świadczeniodawca jest zobowiązany złożyć korygujące dokumenty rozliczeniowe.
Kary umowne
Wysokość kary umownej ustala się, biorąc pod uwagę kwotę zobowiązania określoną w umowie oraz rodzaj i wagę stwierdzonych nieprawidłowości. Jeśli ponownie stwierdzi się naruszenie umowy przez świadczeniodawcę, wysokość kary może być wyższa niż ustalona poprzednio.
Ponadto NFZ może dochodzić odszkodowania przekraczającego wartość kary umownej. Kary podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość kar nie może przekroczyć 4% kwoty zobowiązania dla danego okresu rozliczeniowego, którego dotyczą naruszenia.
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy przez świadczeniodawcę kary mogą wynosić:
- Do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku m.in.:
- Pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy;
- Udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach niezgodnych z przepisami, lub umową;
- Utrudniania czynności kontrolnych;
- Nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń.
- Do 1% kwoty zobowiązania za każde stwierdzone naruszenie w przypadku m.in.:
- Udzielania świadczeń przez osoby bez wymaganych kwalifikacji i uprawnień;
- Brak prowadzenia lub nieprawidłowe prowadzenie list oczekujących na udzielenie świadczenia;
- Nieudzielania świadczeń w miejscu lub czasie ustalonym w umowie;
- Przekazania nieprawidłowych danych rozliczeniowych;
- Prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy prawa.
Najczęściej wykrywane błędy podczas kontroli NFZ
Podczas kontroli NFZ najczęściej stwierdza się niespójności między dokumentacją a rozliczeniami. Do typowych błędów należą m.in.:
- Nieprawidłowe kwalifikowanie świadczeń, np. zawyżanie wartości świadczeń w rozliczeniach w stosunku do faktycznie wykonanych usług;
- Niepełna lub nieprawidłowa dokumentacja (brak podpisów lub dat, rozbieżności w numerach PESEL);
- Braki w listach oczekujących (np. brak aktualizacji, brak danych umożliwiających weryfikację kolejności oczekiwania).
Wśród innych często pojawiających się nieprawidłowości, warto wskazać również:
- Udzielanie świadczeń przez osoby nieposiadające wymaganych uprawnień;
- Rozliczanie świadczeń niepodlegających refundacji (np. kolejna hospitalizacja przed upływem 14 dni);
- Brak przypisania sprzętu do umowy i/lub brak wymaganych atestów.
Przykład realnej kontroli z NFZ i kary
W Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka WUM przeprowadzono czynności sprawdzające po doniesieniach medialnych, jakoby jedna z lekarek przyjmowała swoje koleżanki poza kolejnością oraz była hospitalizowana w placówce przez 10 dni bez medycznych wskazań. Kontrola wykazała nieprawidłowości we wspomnianej hospitalizacji – dokumentacja nie potwierdzała podstaw do leczenia szpitalnego, które w rzeczywistości mogło być prowadzone ambulatoryjnie. W efekcie UCZKiN zostało obciążone karą umowną w wysokości 25,1 tys. zł, a sprawę lekarki skierowano do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej.
Zastrzeżenie wobec kontroli NFZ
Świadczeniodawca może w ciągu 14 dni zgłosić zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, jeśli nie zgadza się z ustaleniami lub zaleceniami NFZ. Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa NFZ za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę. W zastrzeżeniu warto przedstawić konkretne argumenty i dokumenty potwierdzające stanowisko, np. poprawione zestawienia, uzupełnioną dokumentację czy sprostowania. NFZ ma 14 dni na rozpatrzenie takiego zastrzeżenia.
Podsumowanie — kontrola NFZ
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusz Zych oferuje kompleksową pomoc prawną dla podmiotów leczniczych, w tym analizę dokumentacji pod kątem zgodności z przepisami. Pomoc obejmuje także wsparcie w kontaktach z organami nadzoru, co pozwala ograniczyć ryzyko finansowych konsekwencji i ułatwia prawidłowe wykonanie zaleceń pokontrolnych.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem telefonu: 726 003 505
