Przechowywanie dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych obowiązków każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.
Dla pacjenta dokumentacja medyczna stanowi źródło informacji o stanie zdrowia, przebiegu leczenia, wykonanych badaniach, zastosowanych procedurach i zaleconej terapii.
Lekarz oraz podmiot leczniczy mogą dzięki niej wykazać, jakie czynności wykonali, jakie decyzje medyczne podjęli oraz czy prawidłowo poinformowali pacjenta o proponowanym leczeniu.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna to zbiór danych i dokumentów dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Podstawowe wymagania dotyczące dokumentacji medycznej wynikają z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Zgodnie z art. 25 tej ustawy dokumentacja powinna zawierać m.in. oznaczenie pacjenta, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń oraz datę sporządzenia dokumentacji.
Szczegółowe zasady dotyczące rodzajów, zakresu i sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
W praktyce dokumentacją medyczną są m.in.:
- historia choroby,
- historia zdrowia i choroby,
- karta informacyjna leczenia szpitalnego,
- opisy wizyt lekarskich,
- dokumentacja pielęgniarska,
- wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych,
- opisy zabiegów operacyjnych,
- zgody pacjenta na udzielenie świadczeń zdrowotnych,
- skierowania i zlecenia,
- dokumentacja leczenia stomatologicznego, ortodontycznego, psychiatrycznego, rehabilitacyjnego lub fizjoterapeutycznego.
Kto ma obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej?
Obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych.
Podmiot leczniczy nie tylko prowadzi dokumentację, ale również odpowiada za jej prawidłowe przechowywanie.
Podmiot leczniczy musi więc zorganizować archiwizację w taki sposób, aby chronić dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą, zmianą treści oraz dostępem osób nieuprawnionych.
W przypadku dokumentacji papierowej szczególne znaczenie ma fizyczne bezpieczeństwo akt: odpowiednie pomieszczenia, ograniczony dostęp, zabezpieczenie przed zalaniem, pożarem, kradzieżą lub przypadkowym zniszczeniem.
W przypadku dokumentacji elektronicznej równie istotne są zabezpieczenia informatyczne, kopie zapasowe, kontrola uprawnień użytkowników, rejestrowanie dostępu oraz procedury reagowania na awarie lub incydenty bezpieczeństwa.
Przechowywanie dokumentacji medycznej to jeden z elementów prawidłowego udzielania świadczeń zdrowotnych.
Jak długo przechowuje się dokumentację medyczną?
Podstawowy okres przechowywania dokumentacji medycznej wynosi 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Zasada ta wynika z art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Ustawa przewiduje jednak szczególne okresy przechowywania dla niektórych rodzajów dokumentacji.
Ma to istotne znaczenie praktyczne, ponieważ zbyt wczesne zniszczenie dokumentacji może stanowić naruszenie praw pacjenta i utrudnić późniejsze ustalenie przebiegu leczenia.
Szczególne terminy przechowywania dokumentacji medycznej
Nie każda dokumentacja medyczna podlega temu samemu okresowi archiwizacji. Ustawodawca przewidział kilka wyjątków od podstawowego 20-letniego terminu.
30 lat należy przechowywać dokumentację medyczną w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia. Termin liczy się od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
30 lat przechowuje się także dokumentację zawierającą dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników.
22 lata należy przechowywać dokumentację medyczną dotyczącą dzieci do ukończenia 2. roku życia.
10 lat przechowuje się zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta. Termin liczy się od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.
5 lat przechowuje się skierowania na badania lub zlecenia lekarza, jeżeli świadczenie zdrowotne będące przedmiotem skierowania albo zlecenia zostało udzielone.
2 lata przechowuje się skierowania w sytuacji, gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie.
Prawidłowe ustalenie okresu przechowywania dokumentacji wymaga więc analizy rodzaju dokumentu, wieku pacjenta, daty ostatniego wpisu oraz okoliczności sprawy.
Co dzieje się z dokumentacją po upływie okresu przechowywania?
Po upływie ustawowego okresu przechowywania dokumentacja medyczna co do zasady podlega zniszczeniu w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Nie może to być jednak przypadkowe wyrzucenie dokumentów ani przekazanie ich podmiotowi, który nie gwarantuje odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa.
Dokumentacja medyczna zawiera dane dotyczące zdrowia, a więc dane szczególnie chronione.
Jej zniszczenie powinno odbywać się w sposób kontrolowany, udokumentowany i zgodny z procedurami.
W praktyce oznacza to m.in. konieczność ustalenia, której dokumentacji upłynął okres przechowywania, przygotowania jej do brakowania, zapewnienia bezpiecznego zniszczenia oraz zachowania dowodu wykonania tej czynności.
Ważne jest również to, że dokumentacja przeznaczona do zniszczenia może zostać wcześniej wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej przez pacjenta.
Podmiot leczniczy powinien więc pamiętać, że zniszczenie dokumentacji nie jest wyłącznie czynnością techniczną, ale elementem realizacji ustawowych praw pacjenta.
Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej
Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Jest to jedno z podstawowych praw pacjenta.
Podmiot leczniczy nie może dowolnie ograniczać tego prawa, uzależniać udostępnienia dokumentacji od wykazania interesu prawnego ani żądać od pacjenta wyjaśnienia, po co dokumentacja jest mu potrzebna.
Dokumentacja medyczna może być udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta dostęp do dokumentacji przysługuje m.in. osobie upoważnionej przez pacjenta za życia oraz osobie bliskiej, chyba że zachodzą ustawowe ograniczenia, w szczególności sprzeciw pacjenta albo spór między osobami bliskimi.
Dokumentacja może być udostępniana również innym podmiotom wskazanym w ustawie, np. innym podmiotom leczniczym, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości leczenia, sądom, prokuraturze, Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom rentowym, ubezpieczycielom lub organom odpowiedzialności zawodowej – w granicach określonych przepisami.
Forma udostępnienia dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona w kilku formach.
Pacjent może uzyskać do niej wgląd, otrzymać wyciąg, odpis, kopię, wydruk, dokumentację na informatycznym nośniku danych albo za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
W praktyce pacjenci najczęściej wnioskują o kopię dokumentacji medycznej, skan dokumentacji albo dokumentację przesłaną drogą elektroniczną.
Podmiot leczniczy powinien jednak zadbać o to, aby sposób udostępnienia dokumentacji był bezpieczny i pozwalał na weryfikację osoby uprawnionej do jej otrzymania.
Szczególne znaczenie ma zasada udostępniania dokumentacji bez zbędnej zwłoki.
Placówka nie powinna wprowadzać rozwiązań organizacyjnych, które w praktyce utrudniają pacjentowi dostęp do dokumentacji, np. automatycznego kilkutygodniowego terminu realizacji każdego wniosku, obowiązkowego uzasadniania wniosku albo nadmiernie sformalizowanych procedur.
Pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu w żądanym zakresie jest bezpłatne.
Opłata może pojawić się dopiero w sytuacjach przewidzianych ustawą, przy kolejnych wnioskach lub określonych formach udostępnienia dokumentacji.
Przechowywanie dokumentacji po zakończeniu działalności placówki
Szczególne problemy pojawiają się wtedy, gdy podmiot leczniczy kończy działalność.
Zamknięcie gabinetu, likwidacja przychodni albo przejęcie placówki przez inny podmiot nie oznacza, że dokumentacja medyczna może zostać porzucona, zniszczona albo stać się niedostępna dla pacjentów.
Ustawa przewiduje zasady postępowania z dokumentacją medyczną w razie zaprzestania wykonywania działalności leczniczej.
Dokumentacja powinna zostać przekazana w sposób zapewniający jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych.
Jeżeli działalność przejmuje inny podmiot, co do zasady to on przejmuje również dokumentację.
W innych sytuacjach obowiązek jej przechowywania może przejść na podmioty wskazane w ustawie, w tym m.in. podmiot tworzący, właściwą izbę zawodową albo wojewodę.
Dla pacjenta oznacza to, że zamknięcie placówki nie powinno pozbawiać go prawa dostępu do dokumentacji.
W razie problemów konieczne może być ustalenie, kto przejął obowiązek jej przechowywania i udostępniania.
Utrata lub zniszczenie dokumentacji medycznej – konsekwencje prawne
Utrata, zniszczenie albo nieuprawnione ujawnienie dokumentacji medycznej może prowadzić do poważnych konsekwencji prawnych.
W zależności od okoliczności sprawy może dojść do naruszenia praw pacjenta, naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych, odpowiedzialności cywilnej, zawodowej, administracyjnej, a w skrajnych przypadkach również karnej.
Brak dokumentacji medycznej ma także istotne znaczenie dowodowe.
W sprawach dotyczących błędów medycznych dokumentacja jest jednym z najważniejszych dowodów.
Jeżeli podmiot leczniczy nie potrafi jej przedstawić, może mieć trudność z wykazaniem, że leczenie przebiegało prawidłowo, pacjent został poinformowany o ryzyku, wyraził świadomą zgodę na zabieg, a zastosowane postępowanie odpowiadało aktualnej wiedzy medycznej.
Nie oznacza to, że każdy brak w dokumentacji automatycznie przesądza o błędzie medycznym.
Może jednak prowadzić do niekorzystnych dla placówki wniosków dowodowych.
Jeżeli określona czynność nie została odnotowana, powstaje pytanie, czy rzeczywiście została wykonana. W procesie cywilnym takie braki mogą mieć bardzo istotne znaczenie.
Orzecznictwo
Wyrok NSA z dnia 10 kwietnia 2018 r., sygn. akt II OSK 69/18
W sprawie tej dokumentacja znajdowała się w wynajmowanym lokalu, a po sporze z wynajmującym i przejęciu przez niego lokalu pacjenci zostali pozbawieni realnego dostępu do swoich dokumentów medycznych.
NSA uznał, że placówka medyczna ma obowiązek nie tylko prowadzić dokumentację, ale także odpowiednio ją zabezpieczać, przechowywać i udostępniać pacjentom. Sąd podkreślił, że podmiot leczniczy powinien dochować szczególnej staranności, zwłaszcza gdy może przewidzieć ryzyko utraty dostępu do dokumentacji.
W tej sprawie ryzyko było możliwe do przewidzenia, ponieważ między placówką a wynajmującym trwał spór. Skoro dokumentacja nadal pozostawała w lokalu, placówka powinna była wcześniej ją zabezpieczyć lub przenieść w inne miejsce. Brak takich działań został uznany za bezprawne zaniechanie naruszające zbiorowe prawa pacjentów.
Wyrok ten pokazuje, że przechowywanie dokumentacji medycznej nie jest wyłącznie formalnością. Placówka musi realnie panować nad dokumentacją i zapewnić pacjentom możliwość dostępu do niej. Utrata dokumentacji może nie obciążać placówki tylko wtedy, gdy wynika ze zdarzenia niemożliwego do przewidzenia, np. siły wyższej lub kradzieży.
Przechowywanie dokumentacji medycznej a RODO
Dokumentacja medyczna zawiera dane o zdrowiu, czyli szczególne kategorie danych osobowych.
Z tego względu podmiot leczniczy musi zapewnić wysoki poziom ochrony tych danych. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej, jak i elektronicznej.
W praktyce oznacza to konieczność wdrożenia odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych.
Należą do nich m.in. indywidualne upoważnienia dostępu, kontrola uprawnień użytkowników, zabezpieczenie pomieszczeń, szyfrowanie lub inne środki ochrony systemów informatycznych, tworzenie kopii zapasowych, prowadzenie rejestrów dostępu oraz szkolenie personelu.
Naruszenie ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej może skutkować nie tylko odpowiedzialnością wobec pacjenta, ale również obowiązkami związanymi ze zgłoszeniem naruszenia organowi nadzorczemu oraz, w określonych sytuacjach, zawiadomieniem osoby, której dane dotyczą.
Najczęstsze błędy przy przechowywaniu dokumentacji medycznej
Do najczęstszych nieprawidłowości należą:
- brak procedur archiwizacji dokumentacji medycznej,
- przechowywanie dokumentacji w miejscach dostępnych dla osób nieuprawnionych,
- brak kontroli nad dokumentacją po zmianie lokalizacji placówki,
- niewłaściwe przekazanie dokumentacji po zakończeniu działalności,
- zbyt wczesne zniszczenie dokumentacji,
- brak kopii zapasowych dokumentacji elektronicznej,
- używanie wspólnych kont użytkowników w systemach medycznych,
- pozostawianie dokumentacji w recepcji, poczekalni lub gabinecie bez nadzoru,
- pobieranie opłat za pierwsze udostępnienie dokumentacji pacjentowi,
- żądanie od pacjenta wskazania celu uzyskania dokumentacji,
- nadmierne wydłużanie czasu realizacji wniosków o dokumentację.
Każdy z tych błędów może mieć znaczenie prawne. W razie sporu podmiot leczniczy powinien być w stanie wykazać, że dokumentacja była przechowywana prawidłowo, zabezpieczona i udostępniana zgodnie z przepisami.
Co może zrobić pacjent, gdy placówka nie wydaje dokumentacji?
Jeżeli placówka odmawia wydania dokumentacji medycznej, zwleka z jej udostępnieniem albo żąda nieuzasadnionych opłat, pacjent powinien w pierwszej kolejności złożyć wniosek o udostępnienie dokumentacji i zachować potwierdzenie jego złożenia.
W razie dalszych problemów pacjent może:
- zwrócić się do kierownika podmiotu leczniczego,
- złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta,
- zawiadomić Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli doszło do naruszenia ochrony danych osobowych,
- wykorzystać brak dokumentacji jako argument w postępowaniu cywilnym,
- dochodzić roszczeń związanych z naruszeniem praw pacjenta.
W sprawach dotyczących błędów medycznych szybkie uzyskanie pełnej dokumentacji ma bardzo duże znaczenie. Pozwala ocenić przebieg leczenia, zasięgnąć opinii specjalisty i ustalić, czy istnieją podstawy do dochodzenia roszczeń.
FAQ – przechowywanie dokumentacji medycznej
Jak długo trzeba przechowywać dokumentację medyczną?
Co do zasady dokumentację medyczną przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Ustawa przewiduje jednak wyjątki, m.in. 30 lat, 22 lata, 10 lat, 5 lat albo 2 lata – w zależności od rodzaju dokumentacji.
Czy pacjent może otrzymać dokumentację medyczną?
Tak. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja może zostać udostępniona m.in. w formie kopii, wydruku, skanu, wglądu albo elektronicznie.
Czy placówka może pobrać opłatę za dokumentację?
Pierwsze udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu w żądanym zakresie jest bezpłatne. Opłaty mogą dotyczyć kolejnych udostępnień lub określonych form przekazania dokumentacji, zgodnie z ustawowymi limitami.
Czy pacjent musi podać cel uzyskania dokumentacji?
Nie. Pacjent nie musi uzasadniać, dlaczego chce otrzymać dokumentację medyczną. Żądanie wskazania celu może być uznane za nieuprawnione ograniczenie prawa pacjenta do dokumentacji.
Co zrobić, gdy dokumentacja medyczna zaginęła?
Pacjent powinien zażądać pisemnego stanowiska placówki, a następnie rozważyć złożenie skargi do Rzecznika Praw Pacjenta lub zawiadomienie właściwych organów. W sprawie o błąd medyczny brak dokumentacji może mieć istotne znaczenie dowodowe.
Czy po śmierci pacjenta rodzina może uzyskać dokumentację?
Tak, ale na zasadach określonych w ustawie. Dokumentacja może być udostępniona m.in. osobie upoważnionej przez pacjenta za życia oraz osobie bliskiej, chyba że zachodzą ustawowe ograniczenia.
Czy dokumentacja elektroniczna musi być przechowywana tak samo długo jak papierowa?
Tak. Okres przechowywania zależy od rodzaju dokumentacji i przepisów ustawy, a nie od tego, czy dokumentacja ma postać papierową czy elektroniczną.
Czy zamknięcie gabinetu oznacza utratę prawa do dokumentacji?
Nie. Zakończenie działalności przez podmiot leczniczy nie pozbawia pacjenta prawa do dokumentacji. Dokumentacja powinna zostać przekazana i zabezpieczona zgodnie z przepisami.
Podsumowanie
Przechowywanie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem o fundamentalnym znaczeniu dla pacjentów i podmiotów leczniczych.
Dla pacjenta dokumentacja medyczna jest narzędziem ochrony jego praw, umożliwia kontynuację leczenia i dochodzenie roszczeń.
Dla placówki medycznej stanowi podstawowy dowód prawidłowości postępowania. Jej brak, niekompletność lub niewłaściwe przechowywanie mogą prowadzić do poważnych konsekwencji prawnych.
Prawidłowa archiwizacja dokumentacji medycznej nie jest więc formalnością. To element bezpieczeństwa prawnego, organizacyjnego i medycznego.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusz Zych w ramach świadczonych usług udzieli pomocy w dochodzeniu Państwa praw.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem: 726 003 505.
