Fałszowanie dokumentacji medycznej to jedno z najpoważniejszych naruszeń prawa medycznego oraz praw pacjenta. Dokumentacja medyczna stanowi bowiem podstawowy zapis przebiegu leczenia, wykonanych badań, zastosowanych procedur oraz decyzji podejmowanych przez personel medyczny. To właśnie na jej podstawie ocenia się prawidłowość postępowania lekarza, szpitala lub przychodni.
W praktyce sprawy dotyczące fałszowania dokumentacji medycznej coraz częściej pojawiają się zarówno w postępowaniach karnych, jak i w sprawach o błąd medyczny, zakażenie szpitalne czy naruszenie praw pacjenta. Pacjenci coraz dokładniej analizują swoją dokumentację. Zwracają uwagę na niezgodności, brakujące wpisy, nieprawidłowe godziny, wpisy dotyczące badań, które nigdy nie zostały wykonane albo dokumenty sporządzone już po wystąpieniu powikłań.
Jednocześnie należy podkreślić, że nie każda nieścisłość w dokumentacji medycznej automatycznie oznacza fałszerstwo. Dokumentacja prowadzona jest często w warunkach dużej presji czasu, przy ogromnej liczbie pacjentów i obowiązków administracyjnych. Błędy formalne, omyłki pisarskie czy niekompletność dokumentacji nie zawsze będą stanowiły przestępstwo.
Inaczej wygląda jednak sytuacja, gdy dochodzi do świadomego wpisania nieprawdziwych informacji, usuwania fragmentów dokumentacji, podmieniania wyników badań albo dopisywania czynności medycznych, które w rzeczywistości nigdy nie miały miejsca.
W takich przypadkach mogą pojawić się bardzo poważne konsekwencje prawne.
Czym jest dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna obejmuje wszelkie informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych.
W praktyce dokumentacją medyczną są między innymi:
- historia choroby,
- karta informacyjna leczenia szpitalnego,
- wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych,
- dokumentacja pielęgniarska,
- opisy zabiegów,
- dokumentacja anestezjologiczna,
- zgody pacjenta,
- skierowania,
- recepty,
- opisy konsultacji specjalistycznych,
- dokumentacja stomatologiczna,
- dokumentacja rehabilitacyjna,
- dokumentacja elektroniczna prowadzona w systemach EDM.
Dokumentacja medyczna ma szczególne znaczenie dowodowe. To właśnie ona pozwala odtworzyć przebieg leczenia i ustalić, jakie działania zostały podjęte wobec pacjenta.
W sprawach dotyczących błędów medycznych bardzo często pojawia się stwierdzenie, że „jeżeli czegoś nie ma w dokumentacji, to najczęściej uznaje się, że tego nie wykonano”. Z tego powodu sposób prowadzenia dokumentacji medycznej ma ogromne znaczenie zarówno dla pacjenta, jak i dla samego lekarza lub placówki medycznej.
Obowiązek prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej nie jest wyłącznie obowiązkiem organizacyjnym placówki medycznej. Jest to obowiązek wynikający bezpośrednio z przepisów prawa.
Podstawowe regulacje znajdują się przede wszystkim w:
- ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
- ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia dotyczącym dokumentacji medycznej,
- przepisach RODO dotyczących ochrony danych osobowych,
- Kodeksie Etyki Lekarskiej.
Dokumentacja medyczna musi być prowadzona rzetelnie, czytelnie i zgodnie ze stanem faktycznym.
Każdy wpis powinien zawierać określone elementy, w tym m.in.:
- datę,
- oznaczenie osoby dokonującej wpisu,
- informacje o stanie zdrowia pacjenta,
- opis wykonanych czynności,
- zastosowane leczenie,
- zalecenia dotyczące dalszego postępowania.
Co szczególnie istotne, wpisów w dokumentacji medycznej nie można usuwać w dowolny sposób. Jeżeli doszło do błędu, korekta musi zostać dokonana zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W praktyce oznacza to, że nie wolno usuwać wpisów, zamazywać ich ani zastępować nowymi informacjami bez odpowiedniej adnotacji.
Na czym polega fałszowanie dokumentacji medycznej?
Fałszowanie dokumentacji medycznej może przyjmować różne formy.
Najczęściej chodzi o sytuacje, w których dochodzi do świadomego wprowadzenia do dokumentacji informacji niezgodnych z rzeczywistością albo modyfikacji istniejących wpisów w celu ukrycia błędu medycznego lub uniknięcia odpowiedzialności.
W praktyce najczęściej spotykane przypadki obejmują:
- wpisanie badania, które nigdy nie zostało wykonane,
- dopisanie konsultacji po wystąpieniu powikłań,
- zmianę godzin wykonania procedur,
- usunięcie niekorzystnych wpisów,
- podmienienie wyników badań,
- fałszowanie podpisów pacjentów,
- wystawienie dokumentacji bez badania pacjenta,
- stworzenie dokumentacji „po czasie”,
- wpisanie wizyt, które się nie odbyły,
- poświadczenie nieprawdy dotyczącej stanu zdrowia pacjenta.
W wielu przypadkach fałszowanie dokumentacji medycznej pojawia się dopiero wtedy, gdy dochodzi do powikłań, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci pacjenta. Wówczas dokumentacja zaczyna być analizowana przez biegłych, prawników, prokuraturę oraz sąd.
To właśnie wtedy często ujawniają się nieścisłości, sprzeczności lub wpisy, które nie odpowiadają rzeczywistemu przebiegowi leczenia.
Poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej
Jednym z najczęściej pojawiających się przestępstw jest poświadczenie nieprawdy, o którym mowa w art. 271 Kodeksu karnego.
Przepis ten dotyczy sytuacji, w których osoba uprawniona do wystawienia dokumentu poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
W praktyce lekarz może ponosić odpowiedzialność karną m.in. za:
- wpisanie wykonania badania, którego nie przeprowadzono,
- potwierdzenie obecności objawów, które nie występowały,
- zatajenie istotnych informacji dotyczących przebiegu leczenia,
- wpisanie nieprawdziwych parametrów medycznych,
- poświadczenie wizyty, która się nie odbyła.
Warto podkreślić, że odpowiedzialność może dotyczyć nie tylko lekarzy. Dotyczy ona również pielęgniarek, położnych, ratowników medycznych oraz innych osób uprawnionych do prowadzenia dokumentacji medycznej.
Fałszowanie dokumentacji medycznej a odpowiedzialność karna
Fałszowanie dokumentacji medycznej może prowadzić do odpowiedzialności karnej na podstawie kilku przepisów Kodeksu karnego.
Najczęściej zastosowanie mają:
Art. 270 Kodeksu karnego – fałszerstwo dokumentu
Przepis ten dotyczy podrabiania lub przerabiania dokumentu oraz używania takiego dokumentu jako autentycznego.
Kara może obejmować:
- grzywnę,
- ograniczenie wolności,
- pozbawienie wolności od 3 miesięcy do 5 lat.
Art. 271 Kodeksu karnego – poświadczenie nieprawdy
Jeżeli osoba uprawniona poświadcza nieprawdę w dokumentacji medycznej, również może ponosić odpowiedzialność karną.
W przypadku działania w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej kara może wynosić nawet do 8 lat pozbawienia wolności.
Art. 272 Kodeksu karnego – wyłudzenie poświadczenia nieprawdy
Przepis ten może mieć zastosowanie np. wtedy, gdy pacjent świadomie wprowadza lekarza w błąd w celu uzyskania określonej dokumentacji lub zaświadczenia.
Czy każda nieprawidłowość oznacza przestępstwo?
Nie.
To bardzo ważne z perspektywy zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego.
W praktyce należy odróżnić:
- błędy formalne,
- niekompletność dokumentacji,
- omyłki pisarskie,
- zaniedbania organizacyjne,
- celowe fałszowanie dokumentacji.
Nie każda rozbieżność automatycznie oznacza popełnienie przestępstwa.
Sądy bardzo dokładnie analizują okoliczności sprawy, sposób działania personelu medycznego oraz to, czy wpis został dokonany świadomie i celowo.
Znaczenie ma również to, czy dana informacja miała istotne znaczenie prawne oraz czy mogła wpłynąć na ocenę leczenia pacjenta.
Dlaczego dokumentacja medyczna ma tak ogromne znaczenie w sprawach o błąd medyczny?
Dokumentacja medyczna jest najważniejszym dowodem w sprawach medycznych.
To właśnie na jej podstawie biegli oceniają:
- przebieg leczenia,
- prawidłowość diagnostyki,
- czas reakcji lekarzy,
- zastosowane procedury,
- monitorowanie stanu pacjenta,
- zgodność leczenia z aktualną wiedzą medyczną.
Jeżeli dokumentacja jest niekompletna albo zawiera nieprawdziwe informacje, może to znacząco utrudnić ocenę sprawy.
W praktyce bardzo często pojawiają się sytuacje, w których pacjenci zauważają, że:
- wpisano badania, których nikt nie wykonywał,
- dokumentacja została uzupełniona już po zdarzeniu,
- godziny wpisów nie odpowiadają rzeczywistemu przebiegowi leczenia,
- brakuje części dokumentacji,
- wpisy różnych osób są identyczne,
- dokumentacja została zmodyfikowana po zgłoszeniu roszczeń.
Takie okoliczności mogą mieć ogromne znaczenie dowodowe.
Czy pacjent może wykryć fałszowanie dokumentacji medycznej?
W wielu przypadkach tak.
Najczęściej pacjenci zauważają nieprawidłowości po uzyskaniu pełnej dokumentacji medycznej.
Warto zwrócić uwagę między innymi na:
- rozbieżności czasowe,
- brak podpisów,
- wpisy dotyczące badań, których nie wykonano,
- identyczne wpisy kopiowane wielokrotnie,
- brak wyników badań mimo odnotowania ich wykonania,
- nieczytelne poprawki,
- dopiski wykonane innym charakterem pisma,
- brak ciągłości dokumentacji.
W praktyce niezwykle istotne znaczenie ma szybkie zabezpieczenie dokumentacji medycznej.
Im wcześniej pacjent uzyska dokumentację, tym mniejsze ryzyko późniejszych zmian lub braków.
Co zrobić w przypadku podejrzenia fałszowania dokumentacji medycznej?
Jeżeli pacjent podejrzewa, że dokumentacja została sfałszowana, powinien przede wszystkim:
- uzyskać pełną kopię dokumentacji medycznej,
- zabezpieczyć wyniki badań,
- zachować wiadomości, recepty i skierowania,
- sporządzić chronologię leczenia,
- skonsultować sprawę z prawnikiem zajmującym się prawem medycznym.
W zależności od sytuacji możliwe może być również:
- złożenie zawiadomienia do prokuratury,
- złożenie skargi do Rzecznika Praw Pacjenta,
- wszczęcie postępowania cywilnego,
- skierowanie sprawy do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej,
- dochodzenie odszkodowania lub zadośćuczynienia.
Fałszowanie dokumentacji medycznej a odpowiedzialność cywilna
Fałszowanie dokumentacji medycznej może prowadzić nie tylko do odpowiedzialności karnej, ale również cywilnej.
Pacjent może dochodzić:
- odszkodowania,
- zadośćuczynienia,
- renty,
- ustalenia odpowiedzialności placówki medycznej na przyszłość.
Szczególnie istotne znaczenie mają sytuacje, w których fałszowanie dokumentacji miało na celu ukrycie błędu medycznego.
W takich przypadkach sądy często bardzo krytycznie oceniają postępowanie placówki medycznej oraz personelu.
Dokumentacja elektroniczna a ryzyko fałszerstw
Coraz większe znaczenie ma dziś elektroniczna dokumentacja medyczna.
Z jednej strony systemy EDM zwiększają bezpieczeństwo dokumentacji, ponieważ pozwalają ustalić:
- kto dokonał wpisu,
- kiedy wpis został dodany,
- jakie zmiany zostały wprowadzone,
- historię modyfikacji dokumentu.
Z drugiej strony dokumentacja elektroniczna również może być przedmiotem manipulacji, zwłaszcza gdy placówka nie wdrożyła odpowiednich zabezpieczeń organizacyjnych i informatycznych.
Dlatego tak duże znaczenie mają:
- indywidualne loginy,
- kontrola dostępu,
- historia zmian,
- zabezpieczenia systemów,
- regularne kopie zapasowe.
Znaczenie dokumentacji medycznej dla pacjenta
Dla pacjenta dokumentacja medyczna ma ogromne znaczenie nie tylko w kontekście ewentualnego procesu sądowego.
Pozwala ona również:
- kontynuować leczenie,
- konsultować się z innymi specjalistami,
- ocenić przebieg terapii,
- ustalić przyczyny powikłań,
- zweryfikować prawidłowość diagnozy,
- zabezpieczyć własne prawa.
Dlatego pacjent ma pełne prawo do uzyskania swojej dokumentacji medycznej.
Placówka medyczna nie może dowolnie utrudniać dostępu do dokumentów ani przewlekać ich wydania bez uzasadnionej przyczyny.
FAQ – fałszowanie dokumentacji medycznej
Czy lekarz może poprawić wpis w dokumentacji medycznej?
Tak, ale poprawa musi zostać dokonana zgodnie z obowiązującymi przepisami. Nie wolno usuwać wcześniejszych wpisów bez pozostawienia śladu korekty. Każda zmiana powinna być odpowiednio oznaczona.
Czy pacjent może nagrywać rozmowę z lekarzem w celu zabezpieczenia dowodów?
Co do zasady pacjent może nagrać rozmowę, w której sam uczestniczy. Takie nagranie może później mieć znaczenie dowodowe, choć jego wykorzystanie zależy od okoliczności sprawy i oceny sądu.
Czy dokumentacja medyczna może zostać wydana rodzinie pacjenta?
Tak, ale najczęściej wymaga to wcześniejszego upoważnienia udzielonego przez pacjenta. Po śmierci pacjenta zastosowanie mają szczególne przepisy dotyczące osób bliskich.
Czy placówka może odmówić wydania dokumentacji medycznej?
Nie. Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń.
Czy wpis wykonany po czasie zawsze oznacza fałszerstwo?
Nie. W praktyce zdarza się, że personel medyczny uzupełnia dokumentację z opóźnieniem. Kluczowe znaczenie ma jednak to, czy wpis odpowiada rzeczywistemu przebiegowi leczenia i czy nie miał na celu ukrycia nieprawidłowości.
Czy można uzyskać historię zmian w elektronicznej dokumentacji medycznej?
W wielu przypadkach tak. Systemy EDM często zapisują historię logowań, edycji i zmian dokonywanych w dokumentacji. Dane te mogą mieć istotne znaczenie dowodowe.
Czy pielęgniarka lub ratownik medyczny również mogą odpowiadać za fałszowanie dokumentacji?
Tak. Odpowiedzialność może ponosić każda osoba uprawniona do prowadzenia dokumentacji medycznej, jeżeli świadomie poświadcza nieprawdę albo dokonuje niedozwolonych zmian.
Profesjonalna pomoc prawna
Jeżeli mają Państwo wątpliwości dotyczące prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej albo podejrzewają, że doszło do poświadczenia nieprawdy lub ukrywania błędu medycznego, warto skonsultować sytuację z kancelarią zajmującą się prawem medycznym.
Kancelaria Radcy Prawnego Dr Tymoteusz Zych pomoże w dochodzeniu Państwa praw. Zapraszamy do kontaktu pod numerem telefonu: +48 726 003 505.
