Odręczna dokumentacja medyczna nadal pojawia się w praktyce.
Pacjenci spotykają się z nią zwłaszcza w starszej dokumentacji, dokumentacji papierowej formularzach zgody, książeczkach zdrowia dziecka czy dokumentach sporządzanych w razie problemów technicznych z systemem elektronicznym.
Sama odręczna forma dokumentacji nie oznacza jeszcze błędu.
Problem pojawia się wtedy, gdy wpisów nie da się odczytać, gdy są niepełne albo gdy nie pozwalają ustalić, co faktycznie wydarzyło się podczas leczenia.
Odręczna dokumentacja medyczna a aktualne przepisy
Obecnie zasadą jest prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.
Rozporządzenie dopuszcza prowadzenie dokumentacji papierowej, w tym odręcznej albo warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznej.
Co ważne, ten sam dokument nie może być jednocześnie prowadzony w postaci papierowej i elektronicznej. Wynika to z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Oznacza to, że papierowa dokumentacja medyczna nie jest dziś równorzędną, dowolną alternatywą dla dokumentacji elektronicznej. Ma raczej charakter wyjątkowy. Jeżeli jednak placówka prowadzi dokumentację w postaci papierowej, musi robić to zgodnie z przepisami.
Najważniejszy przepis dla odręcznej dokumentacji medycznej znajduje się w § 4 rozporządzenia. Zgodnie z nim wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego.
W dokumentacji papierowej należy dokonywać wpisów w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Osoba dokonująca wpisów i zmian wpisów powinna opatrywać je swoim oznaczeniem.
Czy dokumentacja medyczna może być pisana ręcznie?
Tak, ale tylko wtedy, gdy dokumentacja papierowa jest w danym przypadku dopuszczalna.
Przepisy nie wymagają jednak, aby dokumentacja była czytelna, uporządkowana i pozwalała odtworzyć przebieg leczenia.
Dokumentacja powinna pozwalać ustalić, kto udzielił świadczenia, kiedy to nastąpiło, jakie było rozpoznanie, jakie czynności wykonano, jakie leki zastosowano i jakie zalecenia wydano pacjentowi.
Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?
Dokumentacja indywidualna pacjenta powinna zawierać m.in. oznaczenie podmiotu leczniczego, oznaczenie pacjenta, oznaczenie osoby udzielającej świadczenia oraz informacje dotyczące stanu zdrowia i procesu leczenia.
W szczególności chodzi o opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, rozpoznanie, zalecenia, informacje o lekach wraz z dawkowaniem, informacje o wyrobach medycznych oraz inne dane wymagane przepisami.
W przypadku leczenia ambulatoryjnego, czyli np. wizyty w gabinecie prywatnym, poradni, gabinecie stomatologicznym czy placówce medycyny estetycznej, historia zdrowia i choroby powinna obejmować m.in. datę porady, dane z wywiadu i badania, rozpoznanie, informacje o zleconych badaniach, zaleconych zabiegach, lekach wraz z dawkowaniem, wynikach badań, wynikach konsultacji oraz opis innych udzielonych świadczeń.
Jeżeli tych informacji nie da się odczytać, pacjent w praktyce nie wie, jakie leczenie zostało mu udzielone.
Może nie być w stanie ustalić, czy lekarz odnotował zgłaszane objawy, czy rozpoznał powikłanie, czy zlecił dalszą diagnostykę albo jakie zalecenia przekazał po wizycie.
Nieczytelna dokumentacja medyczna a prawa pacjenta
Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń. Prawo to nie może być realizowane tylko formalnie. Samo wydanie pacjentowi kopii dokumentów nie zawsze wystarczy, jeżeli ich treść jest faktycznie niemożliwa do odczytania.
Nieczytelna dokumentacja może utrudniać pacjentowi zrozumienie przebiegu leczenia. Może też utrudniać kontynuację leczenia u innego specjalisty.
Lekarz, który przejmuje pacjenta, powinien móc ustalić, jakie leczenie już zastosowano, jakie leki podano, jakie były wyniki badań i jakie zalecenia wydano wcześniej.
Szczególne znaczenie ma to w przypadku leczenia zabiegowego.
Jeżeli dokumentacja nie pozwala ustalić przebiegu zabiegu, zastosowanej techniki, rodzaju znieczulenia, powikłań albo zaleceń pooperacyjnych, może to realnie wpływać na bezpieczeństwo pacjenta.
Odręczna dokumentacja medyczna w sprawie o błąd medyczny
W sprawach o błąd medyczny dokumentacja medyczna często jest jednym z najważniejszych dowodów. To na jej podstawie biegły ocenia, czy postępowanie personelu było zgodne z aktualną wiedzą medyczną.
Nieczytelna dokumentacja może utrudniać albo nawet uniemożliwiać ocenę takich kwestii jak:
- czy pacjent zgłaszał określone objawy,
- czy lekarz prawidłowo przeprowadził wywiad i badanie,
- czy zlecono potrzebne badania diagnostyczne,
- czy postawiono prawidłowe rozpoznanie,
- czy pacjent wiedział o ryzyku,
- czy prawidłowo udokumentowano zgodę na zabieg,
- czy odnotowano powikłanie,
- czy wydano właściwe zalecenia.
Nie oznacza to, że każdy nieczytelny wpis automatycznie przesądza o odpowiedzialności placówki. Sąd ocenia cały materiał dowodowy: dokumentację, zeznania pacjenta, zeznania personelu, wyniki badań i opinię biegłego. Jednak wadliwa dokumentacja może istotnie osłabiać stanowisko podmiotu leczniczego.
Jeżeli placówka twierdzi, że wykonała określoną czynność, prawidłowo poinformowała pacjenta albo wdrożyła określone leczenie, powinna umieć to wykazać. Dokumentacja medyczna jest podstawowym sposobem potwierdzenia takich okoliczności.
Poprawianie wpisów w dokumentacji papierowej
Przepisy jasno regulują sposób poprawiania dokumentacji papierowej. Nie można usunąć wpisu. Jeżeli osoba dokonała wpisu błędnie, powinna go skreślić i zamieścić adnotację o przyczynie błędu, dacie oraz osobie dokonującej poprawki.
Nieprawidłowe są więc praktyki polegające na zamazywaniu wpisów, dopisywaniu informacji bez daty albo tworzeniu „poprawionej” dokumentacji dopiero po zgłoszeniu przez pacjenta zastrzeżeń.
W sprawach sądowych takie działania mogą mieć duże znaczenie. Sąd może badać nie tylko samą treść dokumentacji, ale również sposób jej prowadzenia. Dopiski, skreślenia, braki podpisów, puste rubryki albo niespójności między dokumentami mogą podważać wiarygodność dokumentacji.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego
Szczególne znaczenie ma karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Pacjent otrzymuje ją przy wypisie i często przekazuje kolejnym lekarzom.
Zgodnie z § 21 rozporządzenia karta informacyjna powinna zawierać m.in. rozpoznanie, wyniki badań diagnostycznych, wyniki konsultacji, opis zastosowanego leczenia, datę zabiegu lub operacji, wskazania dotyczące dalszego leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia, a także informacje o lekach i dawkowaniu.
Jeżeli karta informacyjna jest nieczytelna albo zbyt ogólna, pacjent może mieć trudność z kontynuacją leczenia. Może też nie wiedzieć, jakie dokładnie procedury wykonano, jakie powikłania wystąpiły i jakie zalecenia powinien realizować po wypisie.
Co może zrobić pacjent, gdy dokumentacja jest nieczytelna?
Pacjent powinien przede wszystkim wystąpić o udostępnienie pełnej dokumentacji medycznej. Jeżeli placówka przekazała nieczytelne dokumenty, warto złożyć do niej pisemny wniosek o wyjaśnienie konkretnych fragmentów.
W takim wniosku dobrze wskazać datę wizyty, numer strony, rodzaj dokumentu albo konkretny wpis, którego nie da się odczytać. Można poprosić placówkę o wyjaśnienie treści wpisu lub udostępnienie dokumentacji w formie pozwalającej realnie zapoznać się z jej treścią.
Jeżeli placówka odmawia wyjaśnienia sprawy albo nie udostępnia dokumentacji bez zbędnej zwłoki, pacjent może rozważyć wniosek do Rzecznika Praw Pacjenta.
FAQ – odręczna dokumentacja medyczna
Czy lekarz może prowadzić dokumentację medyczną odręcznie?
Tak, ale tylko wtedy, gdy w danym przypadku dopuszczalna jest dokumentacja papierowa. Osoba dokonująca wpisów musi sporządzać je czytelnie, chronologicznie i niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.
Czy nieczytelna dokumentacja medyczna narusza prawa pacjenta?
Może naruszać prawa pacjenta, zwłaszcza prawo dostępu do dokumentacji i prawo do informacji o leczeniu. Pacjent powinien móc realnie zapoznać się z treścią dokumentacji.
Czy dokumentacja medyczna musi być elektroniczna?
Co do zasady tak. Aktualnie dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej. Dokumentacja papierowa jest dopuszczalna wtedy, gdy przewiduje to rozporządzenie albo gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji elektronicznej.
Co zrobić, gdy nie mogę odczytać dokumentacji medycznej?
Warto złożyć do placówki pisemny wniosek o wyjaśnienie konkretnych, nieczytelnych fragmentów dokumentacji. Należy wskazać, jakiego wpisu, strony, daty lub dokumentu dotyczy problem.
Czy nieczytelna dokumentacja pomaga w sprawie o błąd medyczny?
Może być ważnym argumentem dowodowym, zwłaszcza gdy dotyczy kluczowych okoliczności leczenia. Nie przesądza jednak automatycznie o odpowiedzialności lekarza lub placówki.
Czy placówka może poprawiać dokumentację po czasie?
Błędny wpis można poprawić, ale nie wolno go usuwać ani zamazywać. Należy go skreślić i dodać informację o przyczynie błędu, dacie oraz osobie dokonującej poprawki.
Czy brak czytelnego wpisu oznacza, że czynność nie została wykonana?
Nie zawsze. Może jednak utrudniać placówce wykazanie, że dana czynność została wykonana prawidłowo. W sprawach medycznych dokumentacja jest jednym z najważniejszych dowodów.
Podsumowanie
Obecnie dokumentacja papierowa ma charakter wyjątkowy. Zasadą jest dokumentacja elektroniczna.
Jeżeli jednak dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej, wpisy muszą być czytelne, chronologiczne i dokonywane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.
Nieczytelna dokumentacja medyczna może naruszać prawa pacjenta, utrudniać kontynuację leczenia i mieć duże znaczenie w sprawie o błąd medyczny.
Pacjent ma prawo wiedzieć, jakie leczenie zostało mu udzielone, jakie rozpoznanie postawiono, jakie leki zastosowano i jakie zalecenia wydano.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusz Zych w ramach świadczonych usług udzieli pomocy w dochodzeniu Państwa praw w zakresie błędów medycznych.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem: 726 003 505.
