Zgoda na zabieg nie daje lekarzowi nieograniczonej swobody w podejmowaniu decyzji o kolejnych ingerencjach w organizm pacjenta. Ocena konkretnej sytuacji zależy przede wszystkim od treści zgody, informacji przekazanych pacjentowi i przyczyn nagłej zmiany planu leczenia.
Co to zasady lekarz nie może samodzielnie rozszerzyć zabiegu poza zakres świadomej zgody pacjenta. Prawo przewiduje jednak wąski wyjątek, dotyczący sytuacji, gdy podczas zabiegu ujawnią się okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody. Nawet wtedy zmiana zakresu postępowania musi być uzasadniona okolicznościami konkretnej sytuacji.
Zgoda pacjenta czymś więcej niż podpis
Prawo do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne jest jednym z podstawowych praw pacjenta. Wynika m. in. z art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz z przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Zanim pacjent wyrazi zgodę, powinien otrzymać przystępną informację o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach leczenia, przewidywalnych następstwach ich zastosowania lub zaniechania, a także o wynikach leczenia i rokowaniu. Obowiązek informacyjny wynika w szczególności z art. 9 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W przypadku zabiegów operacyjnych i metod stwarzających podwyższone ryzyko przepisy przewidują dodatkowe wymagania, w tym dotyczące samej formy zgody.
Zgoda nie może być blankietowa. Pacjent musi wiedzieć, na jaką konkretnie procedurę się zgadza i jakie mogą być jej następstwa. Sam podpis na formularzu nie rozstrzyga wszystkich wątpliwości, zwłaszcza gdy rzeczywiście wykonany zabieg znacząco odbiega od wcześniej zaplanowanego.
Czy zgoda na jedną operację obejmuje dodatkowe czynności?
Zgoda pacjenta na usunięcie określonej zmiany nie oznacza automatycznie zgody na usunięcie kolejnej zmiany. Analogicznie, zgoda na zabieg oszczędzający narząd nie musi obejmować zgody na jego całkowite usunięcie, a zgoda na procedurę diagnostyczną nie daje sama z siebie upoważnienia do wykonania dodatkowego zabiegu leczniczego.
Znaczenie ma nie tylko nazwa procedury wpisana w formularzu, lecz również zakres informacji przekazanych przed operacją i możliwe działania omówione z pacjentem. Ogólny zapis o zgodzie na przykład na „inne konieczne czynności”, nie stanowi nieograniczonego upoważnienia do przeprowadzenia dowolnej dodatkowej procedury.
Jeżeli możliwość rozszerzenia zabiegu można było przewidzieć przed operacją, lekarz powinien co do zasady omówić ją z pacjentem odpowiednio wcześniej i uzyskać zgodę na taki zakres postępowania. Nie wystarczy argument, że wykonanie obu procedur podczas jednej hospitalizacji byłoby wygodniejsze, albo pozwoliłoby uniknąć kolejnego zabiegu.
Kiedy lekarz może zmienić zakres zabiegu bez dodatkowej zgody?
Wyjątek przewiduje art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego – lekarz może zmienić zakres zabiegu lub metodę postępowania bez należnej zgody.
Nie stanowi to jednak ogólnego upoważnienia do wykonywania dodatkowych procedur. Samo przekonanie, że szerszy zabieg byłby korzystniejszy, zmniejszyłby ryzyko przyszłych problemów lub pozwolił uniknąć kolejnej hospitalizacji, nie przesądza o spełnieniu ustawowych przesłanek.
Istotne jest to, czy rzeczywiście wystąpiły okoliczności wymagające zmiany postępowania, czy ich nieuwzględnienie stwarzałoby zagrożenie wskazane w ustawie oraz, czy można było niezwłocznie uzyskać zgodę. Jeżeli dodatkowy zabieg mógł zostać bezpiecznie odroczony i przeprowadzony po uzyskaniu świadomej zgody, sama jego medyczna zasadność nie oznacza jeszcze, że wolno było go wykonać bez uprzedniej zgody pacjenta.
Jakie obowiązki ma lekarz, gdy nie może uzyskać zgody?
Nawet gdy spełnione są przesłanki z art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz musi zachować przewidziane prawem wymogi. Jeżeli jest to możliwe, ma obowiązek zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości – tej samej specjalności.
Powinien także zgodnie z art. 35 ust. 2 wspomnianej ustawy, odnotować w dokumentacji medycznej okoliczności uzasadniające zmianę zakresu zabiegu, a następnie poinformować pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, albo sąd opiekuńczy.
Dokumentacja powinna pozwalać ustalić, jakie zagrożenie wystąpiło, dlaczego nie było możliwe uzyskanie zgody, jakie czynności wykonano i z jakich przyczyn uznano je za uzasadnione. Brak szczegółowego opisu nie przesądza sam w sobie wyniku sprawy, ale może istotnie utrudnić wykazanie, że rzeczywiście zachodziły warunki do zastosowania ustawowego wyjątku.
Orzecznictwo
Znaczenie zakresu zgody pacjenta obrazuje sprawa rozpoznana przez Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z 7 kwietnia 2020 r., sygn. I ACa 310/19, a następnie przez Sąd Najwyższy w wyroku z 28 lutego 2023 r., sygn. II CSKP 677/22.
Pacjentka wyraziła zgodę na usunięcie prawych przydatków. Podczas operacji usunięto również lewy jajnik i macicę. Sądy oceniały nie tylko techniczną prawidłowość zabiegu, ale także to, czy istniały podstawy do rozszerzenia jego zakresu bez zgody pacjentki.
W świetle ustaleń sprawy, uzasadnione było usunięcie lewego jajnika ze względu na zmiany ujawnione podczas operacji. Nie wykazano natomiast podstaw do usunięcia macicy w trybie nagłym, bez wcześniejszego omówienia takiej możliwości z pacjentką i uzyskania jej zgody. Usunięcie macicy nie było konieczne do ratowania życia pacjentki ani do uniknięcia ciężkiego uszczerbku na jej zdrowiu. W ukazanym stanie faktycznym możliwe było zaproponowanie odrębnego zabiegu planowego.
Po operacji u pacjentki wystąpiła przetoka pęcherzowo-pochwowa.
Sprawa pokazuje, że nawet gdy ujawnione okoliczności uzasadniają wykonanie określonej dodatkowej czynności medycznej, nie oznacza to automatycznie prawa do dowolnego rozszerzenia zabiegu. Nieprzewidziane przeprowadzenie dodatkowych czynności zabiegowych, może doprowadzić do negatywnych skutków ubocznych.
Brak zgody a błąd medyczny
Nieprawidłowe technicznie wykonanie zabiegu i naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia na niego zgody to odrębne zagadnienia.
Może się zdarzyć, że zabieg został przeprowadzony zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, lecz bez wymaganej zgody na jego rzeczywisty zakres. W takim przypadku problem może dotyczyć naruszenia autonomii pacjenta, nawet jeśli nie doszło do błędu w samej technice leczenia.
Nie oznacza to jednak, że każde przekroczenie zakresu zgody automatycznie prowadzi do zasądzenia wszystkich możliwych świadczeń. Należy ustalić właściwą podstawę roszczenia, okoliczności naruszenia, jego skutki, a w przypadku szkody na zdrowiu – także wymagane przesłanki odpowiedzialności i związek przyczynowy.
Co zrobić, jeśli pacjent podejrzewa, że zabieg wykonano w szerszym zakresie niż uzgodniony?
Pierwszym krokiem powinno być zgromadzenie dokumentacji pozwalającej porównać planowany i rzeczywiście wykonany zabieg. Warto zwrócić się do placówki o udostępnienie dokumentacji medycznej, a następnie przeanalizować w szczególności:
- formularz zgody na zabieg oraz ewentualne dodatkowe oświadczenia;
- dokumentację kwalifikacji do zabiegu i wyniki badań wykonanych przed operacją;
- protokół operacyjny i dokumentację znieczulenia;
- kartę informacyjną leczenia szpitalnego, wyniki badań histopatologicznych i dalszą dokumentację leczenia;
- dokumenty dotyczące późniejszych zabiegów, rehabilitacji, kosztów leczenia i innych następstw zdrowotnych.
Pomocne może być również sporządzenie własnej chronologii wydarzeń, dotyczącej zwłaszcza kwestii takich jak: jakie informacje przekazano przed zabiegiem, na co pacjent wyraził zgodę, co usłyszał po operacji i jakie skutki wystąpiły.
W zależności od okoliczności pacjent może rozważyć złożenie skargi do Rzecznika Praw Pacjenta, zawiadomienie właściwej okręgowej izby lekarskiej albo dochodzenie roszczeń na drodze sądowej. Jeżeli okoliczności mogą wskazywać na popełnienie przestępstwa, należy odrębnie ocenić zasadność zawiadomienia organów ścigania.
Jednak każda sprawa wymaga indywidualnej oceny. Istotne będą przede wszystkim zakres udzielonej zgody, informacje przekazane przed zabiegiem, treść dokumentacji medycznej, charakter zagrożenia, które miało uzasadniać dodatkowe czynności, a także niemożność niezwłocznego uzyskania zgody. W razie sporu ocena medycznej konieczności rozszerzenia zabiegu może wymagać opinii biegłego z zakresu odpowiedniej specjalności medycznej.
Jeżeli nasuwają się wątpliwości czy lekarz wykonał procedurę w zakresie wykraczającym poza udzieloną zgodę albo, czy istniały podstawy do zastosowania wyjątku z art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, warto zabezpieczyć pełną dokumentację i poddać ją analizie prawnej. Dopiero zestawienie dokumentów z przebiegiem leczenia pozwala rzetelnie oraz w sposób kompleksowy ocenić możliwe dalsze kroki.
