Dokumentacja medyczna ma istotne znaczenie dla oceny prawidłowości przeprowadzonego leczenia. Może być również ważnym dowodem w przypadku dochodzenia roszczeń wobec placówki medycznej.
Wątpliwości pojawiają się wtedy, gdy pacjent zauważa, że po zakończeniu leczenia dokumentacja została uzupełniona lub zmieniona w sposób, który nie odpowiada znanemu mu przebiegowi zdarzeń.
Czy takie działanie jest dopuszczalne? Jakie prawa ma pacjent i co może zrobić, gdy treść dokumentacji budzi jego zastrzeżenia?
Czy dokumentację medyczną można zmienić po zakończeniu leczenia?
Zakończenie leczenia nie wyklucza możliwości uzupełnienia lub skorygowania dokumentacji medycznej.
Może być to konieczne na przykład w razie błędnych danych lub pominięcia istotnych informacji. Każda zmiana musi jednak odbywać się zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Dokumentacja powinna rzetelnie odzwierciedlać przebieg leczenia, a sposób wprowadzania korekt musi pozwalać na ustalenie ich zakresu i osoby, która ich dokonała.
W przypadku dokumentacji papierowej, błędnych informacji nie wolno usuwać ani zamazywać.
Korekta powinna umożliwiać odtworzenie pierwotnego wpisu.
W dokumentacji elektronicznej zmiany należy wprowadzać zgodnie z właściwymi zasadami.
Szczególną ostrożność powinny wzbudzić sytuacje, w których po wypisie ze szpitala lub wykonaniu zabiegu zmienia się opis jego przebiegu, odnotowanych objawów, wyników badań albo zaleceń lekarskich.
Nie każda późniejsza zmiana oznacza naruszenie prawa, jednak pacjent ma prawo domagać się wyjaśnienia rozbieżności.
Jakie prawa przysługują pacjentowi?
Podstawowe uprawnienia pacjenta w tym zakresie określa Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
- Prawo dostępu do dokumentacji medycznej
Pacjent ma prawo uzyskać dostęp do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych świadczeń. Może zapoznać się z jej treścią oraz otrzymać kopię.
Warto porównać ją z wcześniej otrzymanymi dokumentami, takimi jak karta informacyjna leczenia szpitalnego, wyniki badań czy zalecenia lekarskie.
Pierwsza kopia dokumentacji udostępniana na żądanie pacjenta jest bezpłatna.
- Prawo do zgłoszenia nieprawidłowości
Jeżeli dokumentacja zawiera błędne dane lub sprzeczne informacje, pacjent może zwrócić się do placówki medycznej o wyjaśnienie sprawy. W piśmie warto wskazać konkretne wpisy i opisać, dlaczego budzą wątpliwości. Jeżeli problem wynika z błędu, można wnioskować o jego sprostowanie zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Nie oznacza to jednak, że pacjent może żądać dowolnej zmiany dokumentacji tylko dlatego, że nie zgadza się z oceną lekarza. Należy odróżnić sprostowanie nieprawidłowych informacji od zakwestionowania medycznej oceny stanu zdrowia.
- Prawo do ochrony danych i złożenia skargi
Dokumentacja medyczna zawiera dane podlegające szczególnej ochronie.
Placówka ma obowiązek zabezpieczać je przed dostępem osób nieuprawnionych. Jeżeli pacjent podejrzewa naruszenie swoich praw, może zwrócić się do Rzecznika Praw Pacjenta.
W zależności od okoliczności możliwe jest również podjęcie innych działań prawnych, zwłaszcza gdy nieprawidłowości mogą mieć znaczenie dla dochodzenia roszczeń związanych z leczeniem.
Co zrobić, gdy dokumentacja medyczna budzi wątpliwości?
Jeżeli pacjent podejrzewa, że dokumentacja została zmieniona w nieprawidłowy sposób, powinien przede wszystkim zabezpieczyć posiadane dokumenty, wyniki badań, zalecenia i korespondencję z placówką.
Następnie warto porównać dostępne materiały i ustalić, których wpisów dotyczą rozbieżności.
Kolejnym krokiem może być złożenie do placówki pisemnego wniosku o wyjaśnienie sprawy.
Należy precyzyjnie opisać swoje zastrzeżenia i wskazać, jakich informacji dotyczą.
Pisemna forma kontaktu pozwala zachować zarówno treść zgłoszenia, jak i odpowiedź placówki.
Jeżeli uzyskane wyjaśnienia są niewystarczające, pacjent może rozważyć złożenie skargi do Rzecznika Praw Pacjenta lub podjęcie dalszych kroków prawnych.
Ma to szczególne znaczenie, gdy dokumentacja może wpływać na ocenę prawidłowości leczenia lub możliwość dochodzenia odszkodowania.
Kiedy warto skorzystać z pomocy prawnej?
Jeżeli placówka nie wyjaśnia wątpliwości dotyczących zmian w dokumentacji albo istnieje podejrzenie, że nieprawidłowe wpisy mogą utrudnić dochodzenie roszczeń, warto skonsultować sprawę z prawnikiem.
Analiza dokumentów i okoliczności dokonania zmian pozwoli ocenić, jakie działania są uzasadnione w danej sytuacji.
Pacjent ma prawo oczekiwać, że dokumentacja medyczna będzie prowadzona rzetelnie i zgodnie z przepisami. W razie wątpliwości warto odpowiednio wcześnie zabezpieczyć dowody i zadbać o ochronę swoich praw.
Kancelaria Radcy Prawnego dr. Tymoteusza Zycha analizuje dokumentację medyczną, ocenia prawidłowość postępowania personelu medycznego oraz reprezentuje pacjentów w postępowaniach przedsądowych i sądowych.
