Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia w podmiocie leczniczym

Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia w podmiocie leczniczym jest jednym z kluczowych mechanizmów zapewnienia prawidłowego wydatkowania środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zasady prowadzenia kontroli wynikają przede wszystkim z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.), która określa kompetencje NFZ oraz obowiązki kontrolowanych podmiotów.

Zakres i cel kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia w podmiocie leczniczym

Zakres i cel kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w podmiocie leczniczym wynikają z potrzeby zapewnienia prawidłowego wykorzystania środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. NFZ jako instytucja finansująca usługi medyczne ma obowiązek monitorować, czy podmioty lecznicze realizują świadczenia zgodnie z:

• zawartymi umowami,
• obowiązującymi przepisami prawa.

Kontrole Funduszu obejmują zarówno aspekty formalne, jak i merytoryczne działalności podmiotów, które otrzymują finansowanie w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego.

Zakres kontroli NFZ określają przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.). Zgodnie z art. 61a tej ustawy, kontrola może dotyczyć między innymi:

• realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie:
  1. organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;
  2. udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi w tej umowie;
  3. zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;
  4. przestrzegania zasad wystawiania recept;
  5. posiadania uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez osoby wykonujące zawody medyczne;
  6. wykonywania obowiązków nałożonych na świadczeniodawcę związanych z realizacją tej umowy w zakresie innym niż określony w pkt 1-5.
• realizacji uprawnień i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów prawa podmiotów, którym ustawa przyznaje takie uprawnienia i obowiązki w zakresie:
  • zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych finansowanych ze środków publicznych;
  • przestrzegania zasad wystawiania recept refundowanych oraz zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne objęte refundacją.
• realizacji zadań finansowanych ze środków publicznych, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8, w zakresie:
  • organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;
  • udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi przez Prezesa Funduszu.
• realizacji umowy na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę.

Działania te mają również na celu ochronę pacjentów – poprzez kontrolę dostępności, jakości i terminowości udzielanych świadczeń.

Podmioty lecznicze mają obowiązek współpracy z kontrolerami NFZ. To oznacza m.in. udostępnianie dokumentacji medycznej, księgowej oraz systemów informatycznych, które są wykorzystywane do rozliczeń świadczeń. Jeśli kontrola wykryje nieprawidłowości, NFZ może podjąć działania naprawcze – od wezwania do usunięcia uchybień, poprzez nałożenie kar umownych, aż po rozwiązanie umowy i dochodzenie zwrotu nienależnie pobranych środków. W skrajnych przypadkach, np. w razie wykrycia przypadków wyłudzeń lub fałszowania dokumentacji, sprawa może zostać skierowana do organów ścigania.

Sposób przeprowadzenia kontroli

Kontrola NFZ w podmiocie leczniczym przebiega według określonej procedury i składa się z kilku kluczowych etapów. Sposób jej przeprowadzania regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1465), a także akty wykonawcze. Oto poszczególne kroki kontroli NFZ:

1. Zawiadomienie o kontroli (w przypadku kontroli planowej)

Jeśli kontrola jest planowa, NFZ zawiadamia podmiot leczniczy o jej przeprowadzeniu na co najmniej 7 dni przed jej rozpoczęciem. W zawiadomieniu określa:

• oznaczenie zawiadamiającego;
• datę i miejsce wystawienia zawiadomienia;
• podstawę prawną kontroli;
• oznaczenie kontroli (numer i temat kontroli);
• zakres przedmiotowy, w tym numer umowy z Funduszem, jeżeli dotyczy, i okres objęty kontrolą;
• wskazanie daty rozpoczęcia kontroli oraz przewidywanego terminu jej zakończenia;
• nazwę (firmę) i adres podmiotu kontrolowanego;
• numer zezwolenia na prowadzenie apteki, jeżeli dotyczy;
• wskazanie dokumentów, zestawień i obliczeń, o których mowa w art. 61j ust. 7, jeżeli są wymagane w dniu rozpoczęcia kontroli, z wyjątkiem kontroli, w przypadku której zawiadomienie następuje najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia;
• imię i nazwisko kontrolera;
• podpis zawiadamiającego z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska lub funkcji;
• pouczenie o prawach i obowiązkach podmiotu kontrolowanego.

Zawiadomienie to nie jest wymagane w przypadku kontroli doraźnej lub interwencyjnej, gdy Fundusz podejrzewa poważne nieprawidłowości, np. fałszowanie dokumentacji czy nieuprawnione rozliczenia.

2. Rozpoczęcie kontroli – wejście kontrolerów NFZ

W wyznaczonym terminie kontrolerzy NFZ zgłaszają się do podmiotu leczniczego i przedstawiają:

• upoważnienie do przeprowadzenia kontroli,
• legitymację służbową.

Na tym etapie mogą także omówić z przedstawicielem podmiotu szczegóły dotyczące procedury kontroli i zakresu badanych zagadnień.

Upoważnienie zawiera:

• oznaczenie wydającego upoważnienie;
• imię i nazwisko kontrolera i numer legitymacji służbowej lub imię i nazwisko pracownika Funduszu niebędącego kontrolerem, i numer dokumentu pozwalającego na ustalenie jej tożsamości;
• datę i miejsce wystawienia upoważnienia;
• podstawę prawną kontroli;
• oznaczenie kontroli (numer i temat kontroli);
• zakres przedmiotowy, w tym numer umowy z Funduszem, jeżeli dotyczy, i okres objęty kontrolą;
• datę rozpoczęcia kontroli oraz przewidywany termin jej zakończenia;
• nazwę (firmę) i adres podmiotu kontrolowanego;
• numer zezwolenia na prowadzenie apteki, jeżeli dotyczy;
• podpis osoby udzielającej upoważnienia z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska lub funkcji;
• pouczenie o prawach i obowiązkach podmiotu kontrolowanego.

3. Badanie dokumentacji i analiza działalności podmiotu leczniczego

Jest to kluczowy etap kontroli, w którym NFZ analizuje różne aspekty działalności podmiotu. Kontrolerzy mogą:

• badać i oceniać wszelkie informacje, związane z zakresem kontroli, zawarte w dokumentach, w tym w dokumentacji medycznej i finansowo-księgowej, oraz na innych nośnikach informacji;
• pobierać i zabezpieczać dokumenty i nośniki, o których mowa wyżej;
• dokonywać oględzin w celu ustalenia stanu faktycznego obiektów budowlanych lub rzeczy albo przebiegu określonych czynności;
• żądać udzielania wyjaśnień przez kierownika podmiotu kontrolowanego lub jego pracowników i inne osoby biorące udział w czynnościach objętych zakresem kontroli;
• korzystać z pomocy biegłego.

Podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnienia wszystkich wymaganych dokumentów oraz zapewnienia dostępu do systemów informatycznych, jeśli są one wykorzystywane do rozliczeń.

4. Działania pokontrolne – decyzje NFZ

Wystąpienie pokontrolne zawiera w szczególności:

1. zwięzły opis ustalonego stanu faktycznego, w tym nieprawidłowości i ich zakres, a także ocenę;
2. zalecenia pokontrolne, jeżeli zostały sformułowane;
3. sankcje:
   • zgodnie z postanowieniami wynikającymi z umowy lub zgodnie z przepisami ustawy o refundacji,
   • polegające na zwrocie do Funduszu nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, o której mowa w art. 61a ust. 2a, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych;
4. informacje o wystąpieniu o nałożenie innych przewidzianych prawem sankcji;
5. pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń.

Podmiot kontrolowany jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, a w przypadku wniesienia zastrzeżeń, od dnia otrzymania stanowiska o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego, poinformować Prezesa Funduszu o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.

5. Możliwość odwołania się od decyzji NFZ

Kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa Funduszu za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę.

Prezes Funduszu, jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 2, rozpatruje zastrzeżenia w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania.

Działalność prewencyjna NFZ

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie tylko przeprowadza kontrole w podmiotach leczniczych, ale również prowadzi szeroko zakrojoną działalność prewencyjną. Jej celem jest zapobieganie nieprawidłowościom w realizacji świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a tym samym poprawa jakości usług medycznych i efektywności wydatkowania środków publicznych. Działania te są realizowane poprzez edukację, monitoring, wsparcie techniczne oraz działania ostrzegawcze i doradcze.

1. Edukacja i informowanie świadczeniodawców

Jednym z podstawowych elementów prewencji NFZ jest prowadzenie szkoleń i konsultacji dla podmiotów leczniczych w zakresie prawidłowego realizowania umów oraz zasad rozliczeń świadczeń zdrowotnych. NFZ organizuje:

• konferencje i warsztaty dla świadczeniodawców,
• publikacje poradników i wytycznych dotyczących prawidłowego rozliczania świadczeń,
• bieżące komunikaty i interpretacje przepisów publikowane na stronach internetowych NFZ i oddziałów wojewódzkich,
• infolinie i punkty konsultacyjne, gdzie podmioty lecznicze mogą uzyskać odpowiedzi na pytania związane z realizacją umów.

Dzięki takim działaniom podmioty lecznicze mogą unikać błędów wynikających z nieznajomości lub nieprawidłowej interpretacji przepisów.

2. Współpraca z innymi instytucjami nadzorczymi

NFZ współpracuje z innymi organami państwowymi, takimi jak:

• Najwyższa Izba Kontroli (NIK) – w zakresie kontroli efektywności wydatkowania środków publicznych,
• Ministerstwo Zdrowia – w zakresie opracowywania przepisów dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych,
• Centralne Biuro Antykorupcyjne (CBA) i prokuratura – w przypadkach podejrzenia wyłudzeń lub korupcji w systemie ochrony zdrowia.

Taka współpraca pozwala na skuteczniejsze eliminowanie nieprawidłowości i zapobieganie nadużyciom.

3. Wspieranie świadczeniodawców w dostosowywaniu się do zmian w przepisach

Przepisy dotyczące finansowania świadczeń zdrowotnych często ulegają zmianom. NFZ aktywnie wspiera podmioty lecznicze w dostosowywaniu się do nowych regulacji, m.in. poprzez:

• publikowanie przewodników i instrukcji dotyczących nowych zasad rozliczeń,
• organizowanie spotkań informacyjnych i webinariów,
• udostępnianie narzędzi informatycznych, które ułatwiają poprawne raportowanie świadczeń.

Dzięki temu podmioty lecznicze mogą szybciej i sprawniej wdrażać zmiany, co zmniejsza ryzyko błędów i potencjalnych sankcji.

Podsumowanie

Kontrola NFZ jest więc nie tylko:

• istotnym narzędziem nadzoru nad wydatkowaniem środków publicznych,
• ale również mechanizmem zapewniającym wysoką jakość usług medycznych dla pacjentów.

Odpowiednia współpraca z Funduszem oraz przestrzeganie obowiązujących regulacji pozwala podmiotom leczniczym:

• uniknąć konsekwencji finansowych i prawnych,
• a także budować wiarygodność jako rzetelnego świadczeniodawcy w systemie ochrony zdrowia.