Postępowanie likwidacyjne w sprawach dotyczących błędów medycznych

Wszystkie instytucje udzielające świadczeń zdrowotnych zobowiązane są do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Tym samym poszkodowany pacjent ma prawo dochodzić swoich roszczeń także od ubezpieczyciela. 

Czego może żądać poszkodowany?

Pacjent, który w związku z leczeniem padł ofiarą błędu medycznego, ma prawo domagać się przede wszystkim zadośćuczynienia i odszkodowania. W zależności od ustalonego uszczerbku na zdrowiu katalog wymienia także m.in. rentę. 

Jeżeli lekarz popełnił błąd medyczny, poszkodowany ma do wyboru nie tylko drogę sądową 

Pacjent, który na skutek błędu medycznego doznał szkody osobowej, nie musi od razu kierować sprawy do sądu. Ma możliwość  dochodzenia swoich roszczeń także  przed ubezpieczycielem w postępowaniu likwidacyjnym. 

Przepisy prawa przewidują, że to poszkodowany ma prawo wyboru podmiotu względem którego wystąpi ze swoim roszczeniem. Może to być bezpośrednio lekarz, podmiot, w którym był zatrudniony, czy wreszcie ich ubezpieczyciel. 

Postępowanie likwidacyjne: najważniejsze informacje

Aby zakład ubezpieczeń przystąpił do obsługi szkody, zdarzenie wywołujące szkodę musi zostać zakwalifikowane jako zdarzenie ubezpieczeniowe.

W przypadku postępowań w sprawach o odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu błędu medycznego istotna jest także kwestia zatrudnienia personelu w danym podmiocie. 

Zgodnie z podstawą odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel nie będzie ponosił odpowiedzialności za błąd popełniony przez lekarza czy też inne osoby zatrudnione w podmiocie, gdy nie będzie ich łączył stosunek pracy. 

Zakład zanim przystąpi do merytorycznej weryfikacji roszczenia zweryfikuje przede wszystkim fakt posiadania przez podmiot leczniczy pokrycia ubezpieczeniowego. Sprawdzi więc, czy w dniu, w którym doszło do powstania szkody podmiot medyczny posiadał zawartą umowę, o której mowa powyżej. 

Wśród elementów obowiązkowych, które przez zakład zostaną zweryfikowane będzie także termin przedawnienia, oraz okoliczność, która biorąc pod uwagę odpowiedzialność ubezpieczeniową będzie miała wpływ istotny, o ile nie najistotniejszy, tj. suma gwarancyjna. 

Suma gwarancyjna może okazać się determinantem odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ustawa określa, że minimalna jej wysokość musi wynosić 100.000 euro na jedno zdarzenie oraz 500.000 euro na wszystkie zdarzenia. Przepisy nie różnicują wskazanych wysokości w oparciu o wielkość podmiotu czy liczbę udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych.

Lektura orzecznictwa pokazuje, że suma ta, która od lat pozostaje niezmienna, potrafi ulec wyczerpaniu przy wystąpieniu choćby jednej sprawy z zakresu błędu medycznego w sprawie okołoporodowej. 

Faktyczna działalność likwidacyjna rozpoczyna się od pozyskania przez opiekuna szkody zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej.

Oświadczenie to będzie dotyczyło także zgody na przetwarzanie danych osobowych.

Zakład z reguły będzie wymagał, aby taki dokument został sporządzony według funkcjonującego formularza, pod rygorem nieważności oświadczenie musi zostać podpisane przez pacjenta. 

Kolejnym etapem jest prowadzenie „postępowania dowodowego”.

Ten etap może nastręczać poszkodowanemu wielu trudności i to bynajmniej nie z powodu braku dowodów dostarczonych przez pacjenta, a opieszałości podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, wciąż nieprecyzyjnie prowadzonej dokumentacji medycznej, a wreszcie z uwagi na niejasne przepisy w sferze współpracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakładałem ubezpieczeń.

Generalną zasadą jest, że to poszkodowany powinienem dostarczyć dowody na potwierdzenie swojej tezy. Art. 6 KC, który stanowi, że ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.

Z drugiej jednak strony ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych nakłada zarówno na ubezpieczonego jak i ubezpieczyciela  obowiązek zebrania dowodów mających ustalić odpowiedzialność lekarza bądź podmiotu. 

O ile wskazane przepisy nie wchodzą ze sobą w kolizję, o tyle praktyką wydaje się być całkowite przerzucenie ciężaru dowodu na poszkodowanego.

Przepisy ustawy o prawach pacjenta przewidują możliwość dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej, traktuje o tym jej cały rozdział 7. Prawo w tym przypadku stoi po stronie pacjenta.

Niewydanie dokumentacji medycznej stanowi naruszenie praw pacjenta, co prawda nie zagrożone możliwością dochodzenia roszczeń na podstawie art. 448 kc, ale wciąż będące skutecznym „straszakiem” przed nierespektowaniem prawa pacjenta do dokumentacji medycznej.

Odmiennie relacja ta wygląda na linii ubezpieczyciel – ubezpieczony.

O ile przepisy nakazują współpracę obu tych podmiotów w procesie likwidacji, o tyle praktyka wydaje się być zgoła odmienna.

Powodów, dla których podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie udostępnia dokumentów zakładowi ubezpieczeń, jest wiele. Najczęściej przedstawianym wyjaśnieniem jest zbyt duże obłożenie pracą – powód społecznie akceptowalny z uwagi na misje służby zdrowia. W praktyce przyczyn tych jest znacznie więcej. 

Na końcu listy, z największym ciężarem, należy uplasować nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej czy nawet próby jej fałszowania.

Istotnym problemem jest brak przepisów prawa, które dałyby zakładowi ubezpieczeń narzędzia prawne do respektowania obowiązku współpracy przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych . 

W praktyce zakład jedynie wnioskuje o przekazanie niezbędnych informacji –  co niestety może prowadzić do sytuacji bardzo niekorzystnej dla poszkodowanego.

Opinia, ale czy lekarza orzecznika?

Jeżeli zakład pozyskał niezbędną dokumentację medyczną, kolejnym krokiem będzie skierowanie sprawy do lekarza celem sformułowania opinii.

Lekarz ten nie będzie jednak lekarzem orzecznikiem ZUS-u, z reguły nie będzie też specjalistą wpisanym na listę biegłych lekarzy sądowych. Dokumentacji nie będzie też analizowała komisja lekarska.

Zakłady korzystają z usług prywatnych firm, opinia lekarza będzie więc zależna wyłącznie od jego wiedzy i przekonania.

Opinia ta zawierać będzie w szczególności:

  • przebieg zdarzenia, w szczególności leczenia,
  • określenie czy doszło do błędu medycznego,
  • wskazanie czy doznana szkoda pozostaje w związku przyczynowym z zaistniałym błędem medycznym,
  • określenie trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Częstym błędem przy tego typu opiniach jest brak uwzględnienia przy określaniu rozmiarów szkody orzeczeń sadów powszechnych wydanych w sprawach o zbliżonym stanie faktycznym a także pomijanie niefizycznych uszczerbków na zdrowiu.

Pozyskana opinia lekarza będzie dla opiekuna szkody podstawą do wydania decyzji w sprawie,   co niestety dostarcza pewnych błędów zarówno natury prawnej jak i logicznej.

Brak standardów opiniowania 

Likwidatorzy to nie zawsze prawnicy czy lekarze. Ich opinia jest podstawą do wydania decyzji niebędącej decyzją administracyjną, lecz pośrednio kształtującej sytuację prawną poszkodowanego.

Z reguły nie posiadają także wiedzy specjalistycznej o charakterze prawnym, co sprowadza się do błędnego koła sporządzenia decyzji ingerującej w sferę prawną, w określony sposób determinującej sytuację prawną stron postępowania likwidacyjnego, przez osoby pozbawione wiedzy prawnej.

Nie sposób także pominąć, że problemem zarówno  w  opiniach „orzeczników”, jak i niekiedy w opiniach biegłych sądowych jest brak skutecznej, systemowej nauki i standardów w zakresie opiniowania, a także obiektywnie nieprawidłowa wiedza osób tworzących opinie.

Niejednokrotnie w orzeczeniach odnajdziemy stwierdzenia niezgodne chociażby z wytycznymi konkretnych korporacji lekarskich.

Zakład ubezpieczeń ma obowiązek informacyjny 

Zakład zobowiązany jest do dochowania obowiązku informacyjnego, co w praktyce oznacza dwukrotny kontakt z poszkodowanym.

Pierwszy z nich musi nastąpić  w terminie siedmiu dni począwszy od dnia otrzymania zgłoszenia szkody.

Wówczas zakład przekazuje poszkodowanemu jakie dokumenty i informacje będą niezbędne celem przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego, wśród nich będą m.in.

  • dokumentacja medyczna,
  • rachunki, faktury potwierdzające zakup leków czy produktów medycznych, 
  • dowody na brak możliwości wykonywania pracy zarobkowej. 

Drugim terminem jest trzydziestodniowy termin od dnia otrzymania zgłoszenia szkody.

Według ustawy powinien mieć charakter terminu ostatecznego, w którym zakład musi wydać decyzje ostateczną w sprawie. 

W decyzji tej zakład powinien:

  • odmówić wypłaty świadczenia w całości lub w części,
  • wypłacić bezsporną część świadczenia,
  • zaspokoić roszczenie poszkodowanego. 

Praktyka pokazuje, że rzeczywistość jest zgoła odmienna. Zakłady traktują ww. termin jako ten, w którym informują poszkodowanego o braku możliwości wydania decyzji, z reguły z uwagi na braki w dokumentacji. 

Oba terminy wynikają z ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, każdy z nich jest nieprzekraczalny i obowiązkowy do dotrzymania, niemniej jednak ustawodawca nie przewidział konsekwencji za ich niedotrzymanie, a przynajmniej nie wydaje się, aby uchybienie jakimkolwiek z terminów rodziło negatywne skutki prawne w postępowaniu pozaprocesowym.

Poszkodowany może zgłosić niedochowanie przez zakład obowiązku informacyjnego do Rzecznika Finansowego bądź Komisji Nadzoru Finansowego, niemniej jednak praktyka pokazuje, że zakład ubezpieczeń nie ponosi konsekwencji za niedotrzymanie terminów ustawowych.

W jakim terminie otrzymam odpowiedź na zgłoszenie?

W ustawie w sposób dwojaki określono ostateczny termin na zakończenie postępowania likwidacyjnego.

W każdym przypadku będzie to maksymalnie 14 dni od dnia, w którym ubezpieczyciel dysponował wszystkimi dokumentami pozwalającymi uznać, że osoby zatrudnione w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych popełniły błąd medyczny. 

W wyjątkowych okolicznościach będzie to 90 dni, począwszy od dnia, w którym zakład pozyskał informacje o wystąpieniu poszkodowanego z roszczeniem przeciwko lekarzowi bądź podmiotowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych.

Ostatni ze wskazanych terminów TU może jednak wykorzystać włącznie wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy zależne będzie od wyników toczącego się postępowania sądowego.

W praktyce jednak można spotkać się z nie zawsze zrozumiałym podejściem zakładu, który w pewnych kategoriach spraw sugeruje, że sprawa wymaga rozstrzygnięcia procesowego. Niejednokrotnie dzieje się tak pomimo okoliczności, że poszkodowany nie jest w trakcie sporu sądowego z podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych.

Rzecznik Praw Pacjenta a postępowanie likwidacyjne w sprawach o błąd medyczny.

Zadośćuczynienie za doznaną szkodę w wyniku uszczerbku doznanego wskutek błędu medycznego jest czymś zupełnie innym od zadośćuczynienia w związku z naruszeniem praw pacjenta.

Nie tylko podstawa prawna  i zastosowanie odrębnych przepisów różni wskazane formy naprawienia szkody. Inne są także wymogi dowodowe oraz zakres szkód objętych możliwością dochodzenia zadośćuczynienia.

W związku z postępowaniem likwidacyjnym element naruszeń praw pacjenta pojawia się z reguły w dwóch sytuacjach:

  • gdy to pacjent zainicjuje postępowanie przed Rzecznikiem, a  ten wyda decyzje w sprawie naruszenia praw pacjenta; 
  • gdy zakład jako profesjonalista rozpatrzy roszczenie, nawet bez żądania pacjenta, gdy naruszenie jest oczywiste. Jeżeli stwierdzone nieprawidłowości dotyczą praw pacjenta, które zgodnie z katalogiem zamkniętym znajdującym się w zapisach Ustawy o prawach pacjenta zasługują na zadośćuczynienie, zawarta umowa ubezpieczenia pokrywa swoją gwarancją szkody z tego wynikłe.

Postępowanie likwidacyjne a postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych

Zwięzłego wyjaśnienia wymaga kwestia związku odpowiedzialności ubezpieczeniowej z tytułu błędu medycznego a zdarzenia medycznego. O tym ostatnim orzeka właśnie Komisja, a w kwestii rozważań w tym opracowaniu istotnym jest odpowiedzialność ubezpieczeniowa. 

W ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ubezpieczyciel roztacza ochronę ubezpieczeniową na zdarzenia ubezpieczeniowe, do których nie zalicza się zdarzeń medycznych. Poszkodowani pacjenci, którzy są zdeterminowani do dochodzenia swoich roszczeń w związku z postępowaniem przed Komisją  muszą mieć na uwadze, że ubezpieczyciel odmówi podjęcia sprawy z uwagi na brak stosownego pokrycia ubezpieczeniowego. 

Pacjent w związku z naruszeniem praw pacjenta może liczyć na zadośćuczynienie. 

Błąd medyczny zawsze jest tożsamy z naruszeniem praw pacjenta, naruszenie praw pacjenta nie zawsze wynika z wystąpienia błędu medycznego. 

Przepisy ustawy o prawach pacjenta zawierają zamknięty katalog naruszeń, w przypadku gdy lekarz bądź personel medyczny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych dopuści się naruszenia prawa pacjenta, ten może żądać stosownego zadośćuczynienia, jednak nie zawsze. 

Pomijając oczywiste kwestie zbadania odpowiedzialności, ustawa wyłącza możliwość dochodzenia zadośćuczynienia w przypadku gdy naruszone zostało prawo pacjenta do:

  • przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie,
  • zgłaszania działań nieporządanych produktów leczniczych, 
  • informacji o rodzaju i zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych, 
  • dostępu do dokumentacji medycznej. 

Czy od decyzji ubezpieczyciela mogę się odwołać? 

Decyzje zakładu ubezpieczeń nie mają charakteru decyzji ostatecznych.

Poszkodowany w wyniku błędu medycznego może w każdej chwili wnieść reklamację. Jednym ograniczeniem czasowy jest wyłącznie termin przedawnienia roszczenia.  

Jeżeli nie zgadzasz się z decyzją zakładu możesz także złożyć skargę na postępowanie likwidacyjne do Rzecznika Finansowego.

Kancelaria TZLAW

Skontaktuj się z nami!

Zostaw swój telefon, a oddzwonimy do Ciebie, by udzielić pomocy Tobie lub Twoim bliskim.

Kontakt