Pacjent, który w związku z leczeniem padł ofiarą błędu medycznego, ma prawo domagać się przede wszystkim zadośćuczynienia i odszkodowania. W zależności od ustalonego uszczerbku na zdrowiu katalog wymienia także m.in. rentę.
Pacjent, który na skutek błędu medycznego doznał szkody osobowej, nie musi od razu kierować sprawy do sądu. Ma możliwość dochodzenia swoich roszczeń także przed ubezpieczycielem w postępowaniu likwidacyjnym.
Przepisy prawa przewidują, że to poszkodowany ma prawo wyboru podmiotu względem którego wystąpi ze swoim roszczeniem. Może to być bezpośrednio lekarz, podmiot, w którym był zatrudniony, czy wreszcie ich ubezpieczyciel.
Aby zakład ubezpieczeń przystąpił do obsługi szkody, zdarzenie wywołujące szkodę musi zostać zakwalifikowane jako zdarzenie ubezpieczeniowe.
W przypadku postępowań w sprawach o odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu błędu medycznego istotna jest także kwestia zatrudnienia personelu w danym podmiocie.
Zgodnie z podstawą odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel nie będzie ponosił odpowiedzialności za błąd popełniony przez lekarza czy też inne osoby zatrudnione w podmiocie, gdy nie będzie ich łączył stosunek pracy.
Zakład zanim przystąpi do merytorycznej weryfikacji roszczenia zweryfikuje przede wszystkim fakt posiadania przez podmiot leczniczy pokrycia ubezpieczeniowego. Sprawdzi więc, czy w dniu, w którym doszło do powstania szkody podmiot medyczny posiadał zawartą umowę, o której mowa powyżej.
Wśród elementów obowiązkowych, które przez zakład zostaną zweryfikowane będzie także termin przedawnienia, oraz okoliczność, która biorąc pod uwagę odpowiedzialność ubezpieczeniową będzie miała wpływ istotny, o ile nie najistotniejszy, tj. suma gwarancyjna.
Suma gwarancyjna może okazać się determinantem odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ustawa określa, że minimalna jej wysokość musi wynosić 100.000 euro na jedno zdarzenie oraz 500.000 euro na wszystkie zdarzenia. Przepisy nie różnicują wskazanych wysokości w oparciu o wielkość podmiotu czy liczbę udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych.
Lektura orzecznictwa pokazuje, że suma ta, która od lat pozostaje niezmienna, potrafi ulec wyczerpaniu przy wystąpieniu choćby jednej sprawy z zakresu błędu medycznego w sprawie okołoporodowej.
Oświadczenie to będzie dotyczyło także zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Zakład z reguły będzie wymagał, aby taki dokument został sporządzony według funkcjonującego formularza, pod rygorem nieważności oświadczenie musi zostać podpisane przez pacjenta.
Ten etap może nastręczać poszkodowanemu wielu trudności i to bynajmniej nie z powodu braku dowodów dostarczonych przez pacjenta, a opieszałości podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, wciąż nieprecyzyjnie prowadzonej dokumentacji medycznej, a wreszcie z uwagi na niejasne przepisy w sferze współpracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakładałem ubezpieczeń.
Generalną zasadą jest, że to poszkodowany powinienem dostarczyć dowody na potwierdzenie swojej tezy. Art. 6 KC, który stanowi, że ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.
Z drugiej jednak strony ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych nakłada zarówno na ubezpieczonego jak i ubezpieczyciela obowiązek zebrania dowodów mających ustalić odpowiedzialność lekarza bądź podmiotu.
O ile wskazane przepisy nie wchodzą ze sobą w kolizję, o tyle praktyką wydaje się być całkowite przerzucenie ciężaru dowodu na poszkodowanego.
Przepisy ustawy o prawach pacjenta przewidują możliwość dostępu pacjenta do dokumentacji medycznej, traktuje o tym jej cały rozdział 7. Prawo w tym przypadku stoi po stronie pacjenta.
Niewydanie dokumentacji medycznej stanowi naruszenie praw pacjenta, co prawda nie zagrożone możliwością dochodzenia roszczeń na podstawie art. 448 kc, ale wciąż będące skutecznym „straszakiem” przed nierespektowaniem prawa pacjenta do dokumentacji medycznej.
O ile przepisy nakazują współpracę obu tych podmiotów w procesie likwidacji, o tyle praktyka wydaje się być zgoła odmienna.
Powodów, dla których podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie udostępnia dokumentów zakładowi ubezpieczeń, jest wiele. Najczęściej przedstawianym wyjaśnieniem jest zbyt duże obłożenie pracą – powód społecznie akceptowalny z uwagi na misje służby zdrowia. W praktyce przyczyn tych jest znacznie więcej.
Na końcu listy, z największym ciężarem, należy uplasować nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej czy nawet próby jej fałszowania.
W praktyce zakład jedynie wnioskuje o przekazanie niezbędnych informacji – co niestety może prowadzić do sytuacji bardzo niekorzystnej dla poszkodowanego.
Jeżeli zakład pozyskał niezbędną dokumentację medyczną, kolejnym krokiem będzie skierowanie sprawy do lekarza celem sformułowania opinii.
Lekarz ten nie będzie jednak lekarzem orzecznikiem ZUS-u, z reguły nie będzie też specjalistą wpisanym na listę biegłych lekarzy sądowych. Dokumentacji nie będzie też analizowała komisja lekarska.
Zakłady korzystają z usług prywatnych firm, opinia lekarza będzie więc zależna wyłącznie od jego wiedzy i przekonania.
Opinia ta zawierać będzie w szczególności:
Częstym błędem przy tego typu opiniach jest brak uwzględnienia przy określaniu rozmiarów szkody orzeczeń sadów powszechnych wydanych w sprawach o zbliżonym stanie faktycznym a także pomijanie niefizycznych uszczerbków na zdrowiu.
Pozyskana opinia lekarza będzie dla opiekuna szkody podstawą do wydania decyzji w sprawie, co niestety dostarcza pewnych błędów zarówno natury prawnej jak i logicznej.
Likwidatorzy to nie zawsze prawnicy czy lekarze. Ich opinia jest podstawą do wydania decyzji niebędącej decyzją administracyjną, lecz pośrednio kształtującej sytuację prawną poszkodowanego.
Z reguły nie posiadają także wiedzy specjalistycznej o charakterze prawnym, co sprowadza się do błędnego koła sporządzenia decyzji ingerującej w sferę prawną, w określony sposób determinującej sytuację prawną stron postępowania likwidacyjnego, przez osoby pozbawione wiedzy prawnej.
Nie sposób także pominąć, że problemem zarówno w opiniach „orzeczników”, jak i niekiedy w opiniach biegłych sądowych jest brak skutecznej, systemowej nauki i standardów w zakresie opiniowania, a także obiektywnie nieprawidłowa wiedza osób tworzących opinie.
Niejednokrotnie w orzeczeniach odnajdziemy stwierdzenia niezgodne chociażby z wytycznymi konkretnych korporacji lekarskich.
Zakład zobowiązany jest do dochowania obowiązku informacyjnego, co w praktyce oznacza dwukrotny kontakt z poszkodowanym.
Pierwszy z nich musi nastąpić w terminie siedmiu dni począwszy od dnia otrzymania zgłoszenia szkody.
Wówczas zakład przekazuje poszkodowanemu jakie dokumenty i informacje będą niezbędne celem przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego, wśród nich będą m.in.
Drugim terminem jest trzydziestodniowy termin od dnia otrzymania zgłoszenia szkody.
Według ustawy powinien mieć charakter terminu ostatecznego, w którym zakład musi wydać decyzje ostateczną w sprawie.
W decyzji tej zakład powinien:
Praktyka pokazuje, że rzeczywistość jest zgoła odmienna. Zakłady traktują ww. termin jako ten, w którym informują poszkodowanego o braku możliwości wydania decyzji, z reguły z uwagi na braki w dokumentacji.
Oba terminy wynikają z ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, każdy z nich jest nieprzekraczalny i obowiązkowy do dotrzymania, niemniej jednak ustawodawca nie przewidział konsekwencji za ich niedotrzymanie, a przynajmniej nie wydaje się, aby uchybienie jakimkolwiek z terminów rodziło negatywne skutki prawne w postępowaniu pozaprocesowym.
Poszkodowany może zgłosić niedochowanie przez zakład obowiązku informacyjnego do Rzecznika Finansowego bądź Komisji Nadzoru Finansowego, niemniej jednak praktyka pokazuje, że zakład ubezpieczeń nie ponosi konsekwencji za niedotrzymanie terminów ustawowych.
W ustawie w sposób dwojaki określono ostateczny termin na zakończenie postępowania likwidacyjnego.
W każdym przypadku będzie to maksymalnie 14 dni od dnia, w którym ubezpieczyciel dysponował wszystkimi dokumentami pozwalającymi uznać, że osoby zatrudnione w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych popełniły błąd medyczny.
W wyjątkowych okolicznościach będzie to 90 dni, począwszy od dnia, w którym zakład pozyskał informacje o wystąpieniu poszkodowanego z roszczeniem przeciwko lekarzowi bądź podmiotowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych.
Ostatni ze wskazanych terminów TU może jednak wykorzystać włącznie wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy zależne będzie od wyników toczącego się postępowania sądowego.
W praktyce jednak można spotkać się z nie zawsze zrozumiałym podejściem zakładu, który w pewnych kategoriach spraw sugeruje, że sprawa wymaga rozstrzygnięcia procesowego. Niejednokrotnie dzieje się tak pomimo okoliczności, że poszkodowany nie jest w trakcie sporu sądowego z podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych.
Zadośćuczynienie za doznaną szkodę w wyniku uszczerbku doznanego wskutek błędu medycznego jest czymś zupełnie innym od zadośćuczynienia w związku z naruszeniem praw pacjenta.
Nie tylko podstawa prawna i zastosowanie odrębnych przepisów różni wskazane formy naprawienia szkody. Inne są także wymogi dowodowe oraz zakres szkód objętych możliwością dochodzenia zadośćuczynienia.
W związku z postępowaniem likwidacyjnym element naruszeń praw pacjenta pojawia się z reguły w dwóch sytuacjach:
Zwięzłego wyjaśnienia wymaga kwestia związku odpowiedzialności ubezpieczeniowej z tytułu błędu medycznego a zdarzenia medycznego. O tym ostatnim orzeka właśnie Komisja, a w kwestii rozważań w tym opracowaniu istotnym jest odpowiedzialność ubezpieczeniowa.
W ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ubezpieczyciel roztacza ochronę ubezpieczeniową na zdarzenia ubezpieczeniowe, do których nie zalicza się zdarzeń medycznych. Poszkodowani pacjenci, którzy są zdeterminowani do dochodzenia swoich roszczeń w związku z postępowaniem przed Komisją muszą mieć na uwadze, że ubezpieczyciel odmówi podjęcia sprawy z uwagi na brak stosownego pokrycia ubezpieczeniowego.
Błąd medyczny zawsze jest tożsamy z naruszeniem praw pacjenta, naruszenie praw pacjenta nie zawsze wynika z wystąpienia błędu medycznego.
Przepisy ustawy o prawach pacjenta zawierają zamknięty katalog naruszeń, w przypadku gdy lekarz bądź personel medyczny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych dopuści się naruszenia prawa pacjenta, ten może żądać stosownego zadośćuczynienia, jednak nie zawsze.
Pomijając oczywiste kwestie zbadania odpowiedzialności, ustawa wyłącza możliwość dochodzenia zadośćuczynienia w przypadku gdy naruszone zostało prawo pacjenta do:
Decyzje zakładu ubezpieczeń nie mają charakteru decyzji ostatecznych.
Poszkodowany w wyniku błędu medycznego może w każdej chwili wnieść reklamację. Jednym ograniczeniem czasowy jest wyłącznie termin przedawnienia roszczenia.
Jeżeli nie zgadzasz się z decyzją zakładu możesz także złożyć skargę na postępowanie likwidacyjne do Rzecznika Finansowego.
Skontaktuj się z nami!
Zostaw swój telefon, a oddzwonimy do Ciebie, by udzielić pomocy Tobie lub Twoim bliskim.
Kontakt
Zakażenie pałeczką okrężnicy — Escherichia coli Zakażenie w szpitalu może być podstawą do ubiegania się o odszkodowanie w przypadku uprawdopodobnienia, że zakażenie było wynikiem zaniedbań lub błędów ze strony szpitala, lub personelu medycznego. Odszkodowanie przysługuje w sytuacji, gdy zakażenie […]
Zakażenie gronkowcem skórnym Gronkowiec skórny (Staphylococcus epidermidis) to bakteria należąca do grupy gronkowców koagulazoujemnych, która naturalnie bytuje na skórze oraz błonach śluzowych człowieka. U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym obecność tej bakterii jest zazwyczaj nieszkodliwa. Jednakże u pacjentów […]
Odszkodowanie – kluczowe aspekty i praktyczne wskazówki Odszkodowanie a zadośćuczynienie – rozróżnienie pojęć W praktyce prawnej często pojawia się konieczność rozróżnienia między odszkodowaniem a zadośćuczynieniem. Choć oba pojęcia dotyczą świadczeń przyznawanych osobom poszkodowanym, ich […]