Powikłanie zabiegu koronarografii

Koronarografia jest jedną z najważniejszych metod diagnostycznych w kardiologii inwazyjnej. Jest ona procedurą stosunkowo bezpieczną, jednak, jak każda inwazyjna interwencja medyczna, niesie za sobą ryzyko wystąpienia powikłań. W praktyce klinicznej świadomość tych zagrożeń jest kluczowa, zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Umożliwia to odpowiednie przygotowanie do procedury oraz wdrożenie działań minimalizujących potencjalne ryzyko.

Na czym polega koronarografia?

Koronarografia polega na wprowadzeniu cienkiego cewnika do tętnic wieńcowych poprzez nakłucie naczynia (najczęściej tętnicy promieniowej lub udowej). Następnie podawany jest kontrast rentgenowski w celu uwidocznienia naczyń w obrazie angiograficznym. Procedura ta, choć mało inwazyjna, wiąże się z ingerencją w układ krążenia i podaniem substancji obcej organizmowi. Może to prowadzić do różnorodnych powikłań.

Skąd się biorą powikłania w badaniu koronarograficznym?

Jednym z najczęstszych powikłań koronarografii są powikłania miejscowe, związane z miejscem nakłucia naczynia. Do takich należą krwiaki, tętniaki rzekome oraz przetoki tętniczo-żylne. Ich występowanie wiąże się przede wszystkim z niewłaściwym postępowaniem podczas wprowadzania cewnika lub problemami z hemostazą po zabiegu. Na przykład, krwiaki w miejscu nakłucia powstają na skutek przerwania ciągłości ściany naczynia i wynaczynienia krwi do otaczających tkanek. Powikłania te mogą wymagać jedynie obserwacji. W cięższych przypadkach, takich jak tętniaki rzekome, może być konieczne przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Kolejnym istotnym ryzykiem jest reakcja alergiczna na kontrast radiologiczny. Może ona przybierać różne formy, od łagodnych reakcji skórnych, takich jak wysypka czy świąd, po ciężkie reakcje anafilaktyczne, które mogą zagrażać życiu pacjenta. W takich przypadkach kluczowe jest wcześniejsze zebranie wywiadu dotyczącego uczuleń oraz zastosowanie leków premedykacyjnych jak glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe.

Powikłania dotyczą również układu sercowo-naczyniowego. Koronarografia może spowodować uszkodzenie naczyń wieńcowych, szczególnie w przypadkach istniejącej wcześniej zaawansowanej miażdżycy. Może dojść do rozwarstwienia tętnicy wieńcowej lub jej perforacji. Skutkuje to tamponadą serca, stanowiącą stan bezpośredniego zagrożenia życia. Innym poważnym powikłaniem sercowym jest zawał mięśnia sercowego. Może on być wynikiem zatorowości spowodowanej fragmentami blaszki miażdżycowej uwolnionej w trakcie manipulacji cewnikiem.

Rzadko, lecz potencjalnie śmiertelnie, mogą wystąpić powikłania neurologiczne, takie jak udar mózgu. Spowodowany jest on zatorowością lub hipoperfuzją mózgową podczas zabiegu. W przypadku pacjentów obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka np. migotaniem przedsionków należy szczególnie rozważyć korzyści i ryzyko procedury.

Nie można pominąć ryzyka związanego z niewydolnością nerek, które występuje u pacjentów z istniejącymi wcześniej schorzeniami nerek lub cukrzycą. Tzw. nefropatia pokontrastowa (CIN) jest spowodowana toksycznym działaniem kontrastu na nerki i może prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W celu minimalizacji tego powikłania stosuje się:

• odpowiednie nawodnienie pacjenta przed i po procedurze,
• w miarę możliwości, ograniczenie dawki kontrastu.

Uwarunkowania prawne

Podstawy prawne dotyczące wykonywania koronarografii i postępowania w przypadku powikłań wynikają z przepisów prawa medycznego, w szczególności ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2022 poz. 1876). Zgodnie z art. 9 tej ustawy, pacjent ma prawo do uzyskania pełnej informacji o:

• celu,
• przebiegu,
• możliwych następstwach,
• ryzyku związanym z proponowanymi procedurami medycznymi.

Ponadto zgodnie z art. 20, pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę na zabieg, co oznacza, że musi być poinformowany również o możliwych powikłaniach.

W przypadku wystąpienia powikłań personel medyczny jest zobowiązany do niezwłocznego udzielenia pomocy zgodnie z zasadą najwyższej staranności, określoną w art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2023 poz. 260). Niezastosowanie się do tych obowiązków może skutkować odpowiedzialnością prawną, zarówno cywilną, jak i karną.

Orzecznictwo

Wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z dnia 28 stycznia 2019 r. (sygn. akt I C 977/16) dotyczył roszczenia A.W. (1), występującej jako sukcesorka prawna zmarłego W.W. (1), przeciwko Szpitalowi (…) sp. z o.o. w Gdańsku o zasądzenie zadośćuczynienia, odszkodowania oraz renty. Sprawa wynikała z powikłań, które wystąpiły u W.W. (1) w trakcie planowego badania koronarografii w 2008 r., zakończonego udarem niedokrwiennym mózgu. Powódka zarzucała szpitalowi błędy w kwalifikacji i przygotowaniu pacjenta do zabiegu oraz brak uzasadnienia dla jego przeprowadzenia. Pozwany szpital odpierał zarzuty, wskazując, że badanie wykonano zgodnie z zasadami sztuki medycznej i na podstawie wywiadu oraz wyników wcześniejszych badań.

Sąd, opierając się na dokumentacji medycznej oraz opiniach biegłych, stwierdził, że proces diagnostyczno-terapeutyczny u powoda przebiegał prawidłowo. Wskazano, że pacjent został właściwie zakwalifikowany do badania na podstawie dodatnich wyników testów wysiłkowych i zgłaszanych dolegliwości. Biegli uznali koronarografię za konieczną, ponieważ pozwala ona precyzyjnie ocenić drożność tętnic wieńcowych i bypassów. Sąd podkreślił, że powikłania, takie jak udar, są rzadkim, ale znanym ryzykiem związanym z tego rodzaju badaniami i nie stanowią dowodu na zaniedbanie personelu. Nie wykazano również, aby działania personelu medycznego były niezgodne z wiedzą medyczną lub aby wystąpił adekwatny związek przyczynowy między ich postępowaniem a szkodą.

Wobec braku przesłanek odpowiedzialności deliktowej, w tym winy personelu i adekwatnego związku przyczynowego, powództwo zostało oddalone. Jednocześnie, ze względu na sytuację życiową i wiek powódki, sąd odstąpił od obciążania jej kosztami procesu, powołując się na przepis art. 102 k.p.c. Wyrok podkreśla, że odpowiedzialność za błędy medyczne wymaga wykazania winy oraz niezgodności działań z obowiązującymi standardami, a wystąpienie powikłań samo w sobie nie oznacza odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej.

Podsumowanie

Podsumowując, koronarografia, mimo że jest procedurą o wysokim profilu bezpieczeństwa. Niesie jednak za sobą ryzyko powikłań, które mogą mieć różny charakter i ciężkość. Ich znajomość, zapobieganie oraz prawidłowe postępowanie w sytuacjach ich wystąpienia są kluczowe dla:

• zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta,
• zgodności z obowiązującymi standardami prawa medycznego.