Jak dokonywać wpisów do dokumentacji medycznej, aby nie narazić się na odpowiedzialność prawną?

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych i prowadzący działalność leczniczą co do zasady ma świadomość konieczności prowadzenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów.

Dokumentacja ta, aby spełniać wymogi prawa i realizować ustawowe prawa pacjenta, musi czynić zadość określonym kryteriom co do treści i sposobu jej prowadzenia.

W przeciwnym wypadku szpital, lekarz, czy inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych naraża się na zarzut nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji i naruszenia praw pacjentów. 

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej

Szereg aktów prawnych zobowiązuje podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli podmiot leczniczy i podmiot wykonujący działalność leczniczą, do prowadzenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów

W art. 25 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 t.j. z dnia 06.09.2022 r., dalej jako: ustawa o prawach pacjenta) ustawodawca określił treść dokumentacji medycznej.

Jednak to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2022 r., poz. 1304 t.j. z dnia 22.06.2022 r., dalej jako: rozporządzenie) stanowi konkretną instrukcję dokonywania wpisów do dokumentacji medycznej.  

Dokumentacja medyczna pacjenta: elektroniczna czy papierowa?

Od 2021 r. co do zasady dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w formie elektronicznej – § 1 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie z którym dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Treść § 72 ust. 1 rozporządzenia nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.

Prawo pacjenta do aktualnej i uporządkowanej dokumentacji medycznej

Wspomniane rozporządzenie w § 4 jasno określa, że każdorazowo wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Z założenia dokumentacja powinna być bowiem zawsze aktualna i odzwierciedlająca rzeczywisty stan pacjenta i zakres udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Uzupełnianie dokumentacji powinno się odbywać z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Należy bowiem pamiętać, że dokumentacja medyczna pacjenta jest tworzona nie tylko na potrzeby podmiotu prowadzącego działalność leczniczą i udzielającego świadczeń zdrowotnych. Również, a nawet przede wszystkim, to pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej.

Co za tym idzie, realizacja tego prawa pacjenta może nastąpić tylko poprzez udostępnienie dokumentacji medycznej, która będzie dla pacjenta czytelna i możliwie zrozumiała — a więc uporządkowana chronologicznie i prowadzona, tam, gdzie to możliwe, w sposób opisowy (co wynika także z art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta).

Dokonywanie wpisów w dokumentacji medycznej

Każdy wpis i zmiany wpisów w dokumentacji medycznej indywidualnej opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. W konsekwencji, w dokumentacji, obok wpisu, powinno znaleźć się precyzyjne oznaczenie osoby za niego odpowiedzialnej.

W myśl § 10 ust. 3 rozporządzenia wymagane jest wskazanie imienia i nazwiska, co do zasady także tytułu zawodowego, numeru prawa wykonywania zawodu (jeżeli został nadany), unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, a także podpis.

Podpis w dokumentacji medycznej: czy każdy podpis jest ważny?

Ponieważ od 2021 r. co do zasady dokumentację medyczną prowadzić należy elektronicznie, w pierwszej kolejności należy wskazać, że zgodnie z rozporządzeniem dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Co istotne, dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

Per analogiam należy zatem uznać, że dokumentacja indywidualna zewnętrzna (karta informacyjna z leczenia szpitalnego, książeczka zdrowia dziecka, skierowania) zaopatrzona w podpis z wykorzystaniem wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego będzie traktowana jako niekompletna — wobec braku wymaganej formy podpisu.

Wpisy do dokumentacji medycznej w formie papierowej 

W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej opatruje się ją zawsze własnoręcznym podpisem.

Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. 

Tak jak w przypadku każdego innego wpisu — wymagane jest wskazanie imienia i nazwiska, co do zasady także tytułu zawodowego, numeru wpisu prawa wykonywania zawodu (jeżeli został nadany), unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, a także własnoręczny podpis.

Dokumentacja medyczna związana z ciążą i porodem 

W przypadku wpisów do dokumentacji medycznej związanych z czasem trwania ciąży, poronieniem, urodzeniem żywym i martwym stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

W załączniku tym wskazano precyzyjnie sposób obliczania czasu trwania ciąży, zdefiniowano poronienie oraz urodzenie żywe urodzenie martwe.

Kryteria te wiążą lekarza w pełni, co oznacza, że dokumentacja medyczna musi operować sformułowaniami „poronienie”, „urodzenie żywe”, „urodzenie martwe” w sposób odzwierciedlający definicję określoną w drodze rozporządzenia. Niezależnie od poglądów lekarza dokonującego wpisu, sporów doktrynalnych, czy innych wątpliwości — ustawodawca nie pozostawia w tym przypadku żadnej swobody uznaniowej w ocenie sytuacji.

Dokumentację związaną z określaniem wieku ciąży oraz poronieniem i urodzeniami należy zatem w tym zakresie uznać za całkowicie sprawozdawczą.

Techniczny aspekt dokumentacji medycznej tworzonej przez podmiot prowadzący działalność leczniczą

Postać stron wydruku dokumentacji oraz stron dokumentacji w postaci papierowej również musi spełniać określone kryteria. Z założenia dokumentacja medyczna musi być bowiem czytelna, odzwierciedlać stan faktyczny i umożliwiać odtworzenie chronologicznego przebiegu choroby i leczenia danego pacjenta. 

Dlatego też w  § 6 rozporządzenia znajdujemy precyzyjne wskazanie, że strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej muszą być ponumerowane i stanowić chronologicznie uporządkowaną całość.

Na pierwszej stronie wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwszej stronie dokumentacji w postaci papierowej powinno znaleźć się oznaczenie pacjenta, przy czym nie może to być jedynie imię, nazwisko i PESEL.  

Pierwsza strona dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 2 rozporządzenia oraz art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta powinna zawierać:

  • imię i nazwisko pacjenta,
  • datę urodzenia,
  • płeć,
  • miejsce zamieszkania (wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej),
  • numer PESEL,
  • w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL: rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wraz z nazwą dokumentu oraz nazwą kraju, w którym został wystawiony oraz datę urodzenia i płeć,
  • w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
  • w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Kolejne strony dokumentacji medycznej nie muszą spełniać tak restrykcyjnych wymogów, lecz każdorazowo powinny zawierać co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta.

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

Czy oświadczenia pacjenta są elementem dokumentacji medycznej?

O ile pacjent nie złoży stosownych oświadczeń przez Internetowe Konto Pacjenta, to powinny one zostać zamieszczone w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Dotyczy to oświadczenia pacjenta o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, a także oświadczenia pacjenta o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, prowadzący działalność leczniczą ma także obowiązek poinformowania pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń o możliwości złożenia ich za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia.

Oferta Kancelarii TZLAW: audyt dokumentacji medycznej

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych i prowadzący działalność leczniczą chce realizować swoje zadania bez nadmiernego poświęcania czasu na kwestie związane z dokumentacją i biurokracją. 

Rzetelne i spełniające wszystkie wymogi prawa prowadzenie dokumentacji medycznej jest jednak niezbędne zarówno dla prawidłowego funkcjonowania tego typu podmiotów, jak i dla zapewnienia możliwości realizacji praw pacjenta

Dlatego też Kancelaria TZLAW oferuje przeprowadzenie audytu dokumentacji medycznej, który pozwoli zdiagnozować i naprawić ewentualne błędy w jej prowadzeniu, co zabezpieczy podmiot przed ewentualną odpowiedzialnością prawną i postępowaniem przez Rzecznikiem Praw Pacjenta.

Kancelaria TZLAW może także zapewnić opracowanie spełniających wszystkie wymogi prawne i bezpiecznych wzorów zgód, oświadczeń i ankiet wypełnianych przez pacjentów w danym podmiocie.

Skontaktuj się z nami już dziś!

Kancelaria TZLAW

Skontaktuj się z nami!

Zostaw swój telefon, a oddzwonimy do Ciebie, by udzielić pomocy Tobie lub Twoim bliskim.

Kontakt