Kontrola NFZ w podmiocie leczniczym sprawdza, czy świadczenia są udzielane zgodnie z umową, przepisami oraz aktualną wiedzą medyczną. Równocześnie sprawdza czy rozliczenia i dane przekazywane do Funduszu są rzetelne.
Podstawy prawne kontroli NFZ – co trzeba wiedzieć
Kontrola NFZ wynika z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i postanowień umowy z Funduszem. Dokumenty te określają zasady wszczęcia, zakres, uprawnienia kontrolerów, terminy oraz rodzaje sankcji.
W praktyce kontrola dotyczy głównie: zgodności świadczeń z warunkami realizacji, kompletności dokumentacji medycznej. Jednocześnie dotyczy poprawności rozliczeń, prowadzenia list oczekujących oraz spójności danych raportowanych do NFZ z dokumentacją.
Zawiadomienie o kontroli NFZ – kiedy można spodziewać się wizyty
Co do zasady NFZ zawiadamia o kontroli z wyprzedzeniem, wskazując podstawę prawną, zakres i termin. Dzięki temu placówka może przygotować dokumenty i wyznaczyć koordynatora.
Wyjątkowo kontrola może rozpocząć się bez zapowiedzi, gdy wymaga tego bezpieczeństwo pacjentów, zabezpieczenie dowodów lub potrzeba weryfikacji dostępności świadczeń.
W takim wypadku kontrolerzy okazują legitymację, a upoważnienie doręcza się niezwłocznie po rozpoczęciu czynności.
Jak przebiega kontrola NFZ – etapy i dokumenty
Kontrola zaczyna się od okazania upoważnienia i doprecyzowania zakresu. Kontrolerzy żądają dokumentów i zestawień (m.in. historii chorób, kart informacyjnych, list oczekujących, raportów rozliczeniowych z systemów). Analizują materiał, zadają pytania personelowi, mogą sporządzać kopie i odwzorowania cyfrowe.
Po zakończeniu czynności placówka otrzymuje wystąpienie pokontrolne z opisem ustaleń, wskazaniem nieprawidłowości i zaleceniami. Od tego momentu biegnie krótki termin na złożenie zastrzeżeń wraz z dowodami.
Prawa i obowiązki świadczeniodawcy – sprzeciw i zastrzeżenia
Podmiot leczniczy ma obowiązek współpracować z kontrolerami: udostępnić dokumenty, zapewnić dostęp do systemów i – jeśli to możliwe – osobne miejsce pracy. Jednocześnie ma prawa procesowe. Gdy kontrola narusza limity czasu lub jest prowadzona równolegle w tym samym zakresie, placówka może wnieść sprzeciw.
To ścieżka do szybkiego zweryfikowania, czy kontrola prowadzona jest zgodnie z prawem. Po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego można wnieść zastrzeżenia – najlepiej rzeczowe i oparte na dowodach (np. poprawione zestawienia, brakujące podpisy, aneksy, sprostowania).
Konsekwencje po kontroli NFZ – kary umowne i zwrot środków
Skutki finansowe zwykle wynikają z dwóch źródeł: postanowień umowy (kary umowne, potrącenia) oraz przepisów ustawowych (administracyjna decyzja Prezesa NFZ o zwrocie części środków za okres objęty kontrolą).
Wysokość i charakter sankcji zależy od rodzaju naruszenia: odmowa świadczenia, ograniczenie dostępności, nieprawidłowe rozliczenie, rozbieżności w danych, niewykonanie zaleceń.
Decyzję można zaskarżyć do sądu administracyjnego, ale w praktyce najwięcej można zyskać na etapie zastrzeżeń i rzetelnego planu naprawczego.
Najczęstsze błędy wykrywane w trakcie kontroli NFZ
Najczęściej chodzi o niespójności między dokumentacją a rozliczeniem: procedura zakodowana inaczej niż wynika to z opisu medycznego, brak podpisów lub dat, nieczytelne zgody, rozbieżności w numerach PESEL, braki w listach oczekujących i dokumentowaniu kontaktów z pacjentami.
Pojawiają się także kwestie organizacyjne: świadczenia realizowane przez personel bez wymaganych uprawnień, nieaktualne rejestry lub brak przypisania sprzętu do umowy.
Jak przygotować podmiot leczniczy do kontroli NFZ
- Wyznacz koordynatora i ścieżkę obiegu dokumentów.
- Zbierz wykazy i raporty z systemów (rozliczenia, listy oczekujących, harmonogramy).
- Przejrzyj losowo wybrane historie pacjentów pod kątem kompletności (podpisy, zgody, daty, zgodność procedur).
- Zapewnij kontrolerom miejsce pracy oraz dostęp tylko do niezbędnych zakresów danych.
- Rób kopie wszystkiego, co przekazujesz.
- Po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego od razu uruchom dwie ścieżki: zastrzeżenia (dowody, wyjaśnienia) i działania naprawcze.
Jak napisać sprzeciw i zastrzeżenia – szybki przewodnik
Sprzeciw: opisz konkretne naruszenie (np. przekroczenie limitu dni kontroli, równoległość tematyczna), wskaż daty i dowody, złóż niezwłocznie.
Zastrzeżenia: odnieś się punkt po punkcie do ustaleń, załącz dokumenty, unikaj ogólników, zaproponuj realistyczny plan naprawczy. Pamiętaj o terminach – liczą się od dnia doręczenia.
FAQ
Czy kontrola NFZ może być bez zapowiedzi?
Tak, w wyjątkowych sytuacjach (bezpieczeństwo pacjentów, zabezpieczenie dowodów, dostępność świadczeń). Upoważnienie doręcza się po rozpoczęciu czynności.
Czy można wstrzymać kontrolę sprzeciwem?
Sprzeciw nie wstrzymuje automatycznie kontroli, ale wymusza szybkie rozstrzygnięcie po stronie NFZ w sprawie zasadności i zakresu czynności.
Czy kontroler może kopiować dokumentację medyczną?
Tak. Ocena merytoryczna dokumentacji powinna jednak należeć do osoby z kwalifikacjami medycznymi.
Jakie kary grożą po kontroli NFZ?
Kary umowne na podstawie kontraktu oraz – w określonych przypadkach – administracyjny zwrot części środków za okres objęty kontrolą.
Podsumowanie
Dobra organizacja i porządek w dokumentacji ograniczają ryzyka i skracają czas trwania kontroli. Kluczowe są: wyznaczenie koordynatora, szybka reakcja na pisma, kompletne zastrzeżenia z dowodami oraz równoległe działania naprawcze.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusz Zych oferuje kompleksową pomoc prawną dla podmiotów leczniczych, w tym przygotowanie do kontroli, opracowanie dokumentacji oraz wsparcie w kontaktach z organami nadzoru.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem telefonu: 726 003 505.
