Prowadzenie dokumentacji medycznej — wymogi prawne

Pacjenci mają ustawowe prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Implikuje to obowiązek prowadzenia takiej dokumentacji przez każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Dokumentację taką prowadzić musi zarówno szpital, przychodnia, jak i lekarz w prywatnym gabinecie. Prawo nakłada na nich konkretne obowiązki co do treści i sposobu prowadzenia dokumentacji. Ewentualne braki mogą stać się podstawą roszczeń wobec lekarza.

Przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej

Regulacje prawne dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej znajdziemy w:

  • rozdziale siódmym ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 t.j. z dnia 06.09.2022 r.), dalej jako: ustawa o prawach pacjenta;
  • rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzaju, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2022 r., poz. 1304 t.j. z dnia 22.06.2022 r.), dalej jako: rozporządzenie;
  • ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r., poz. 1731 t.j. z dnia 18.08.2022 r.), dalej jako: ustawa o zawodzie lekarza;
  • ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2022 r., poz. 633 t.j. z dnia 18.03.2022 r.), dalej jako: ustawa o działalności leczniczej.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych

Art. 41 ustawy o zawodzie lekarza nakłada na lekarzy obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej każdego z pacjentów. 

Również ustawa o prawach pacjenta nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na podmiot leczniczy i podmiot wykonujący działalność leczniczą, a więc także na lekarza (art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy o prawach pacjenta), obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej oraz zapewnienia ochrony danych w niej zawartych (art. 23 ust. 2 i art. 24 ust. 1).

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest zatem nierozerwalnie związany z prawem pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna pacjenta?

Podstawowy zakres dokumentacji medycznej został określony w art. 25 ustawy o prawach pacjenta. W myśl tego przepisu dokumentacja medyczna zawiera co najmniej kilka elementów.

Pierwszym z nich jest oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości, a więc: imię, nazwisko, datę urodzenia, płeć, miejsce zamieszkania, numer PESEL lub rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody — w dokumentacji medycznej wpisuje się nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Dokumentacja medyczna musi zawierać także oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że nie wystarczy wskazanie nazwy szpitala — konieczne jest doprecyzowanie, na jakim oddziale pacjent przebywa, zaś w przychodni — w ramach jakiej poradni jest leczony.

Niezbędnym elementem dokumentacji medycznej jest także opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Choć ustawa tego nie precyzuje, warto zwrócić uwagę, że sformułowanie „opis” jasno wskazuje, że w dokumentacji medycznej powinno się znaleźć przynajmniej minimalne rozwinięcie opisowe dokonywanych czynności czy stanu pacjenta, nie zaś jedynie np. nazwa zabiegu czy niepoparta żadną argumentacją, czy uzasadnieniem ocena stanu zdrowia.

Wreszcie każdorazowo dokumentacja medyczna powinna być zaopatrzona w datę sporządzenia. Co do zasady każdy wpis do dokumentacji powinien więc być opatrzony datą. Natomiast w przypadku wielu wpisów, dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta czy wdrażania kolejnych metod leczenia, warto odnotowywać także godziny poszczególnych czynności medycznych. 

W dokumentacji medycznej zamieszcza się również informację o wydaniu opinii albo orzeczenia lekarskiego (o których mowa w art. 31 ust. 1. ustawy o prawach pacjenta oraz art. 2 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza).

Ponadto istnieje szereg przepisów szczegółowych wskazujących, które konkretne informacje powinny zostać w dokumentacji medycznej odnotowane. M.in. art. 38 ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza wskazuje też, że w przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna może także zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi udzielającemu świadczeń opieki zdrowotnej za udzielenie tych świadczeń pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy. Przepisów o dokumentacji medycznej nie stosuje się natomiast do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych.

Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej pacjenta

Art. 30 ustawy o prawach pacjenta odsyła do dwóch rozporządzeń określających szczegółowo rodzaje dokumentacji medycznej, jej wzory, zasady i warunki prowadzenia, udostępniania, zabezpieczenia dokumentacji oraz ochrony danych i informacji dotyczących zdrowia pacjenta, w celu zapewnienia szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych.

Większości podmiotów wykonujących działalność leczniczą dotyczy ww. rozporządzenie Ministra Zdrowia, w którym w § 2 wskazano precyzyjnie, co stanowi dokumentację medyczną. Przepis ten stanowi katalog zamknięty i wyróżnia dwa rodzaje dokumentacji:

  • Dokumentacja zbiorcza — dotyczy ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
  • Dokumentacja indywidualna —dotyczyposzczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna może mieć charakter wewnętrzny (dokumentacja przeznaczona na potrzeby podmiotu, np. historia zdrowia i choroby, karta noworodka, czy karta medycznych czynności ratunkowych) lub zewnętrzny (przeznaczona na potrzeby pacjenta, np. skierowanie do szpitala, książeczka zdrowia dziecka, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta przebiegu ciąży).

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrzne.

Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania („rozporządzenie”) zmieniło zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, przy czym najistotniejszą zmianą było przyjęcie ogólnej zasady cyfryzacji dokumentacji. 

Mimo że dokumentacja medyczna nadal może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej, to ustawodawca przyjął jednak jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej postać elektroniczną.

Stanowi o tym § 1 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie z którym dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Przez „brak warunków organizacyjno-technicznych” należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej.

Dotyczy to sytuacji takich jak: awaria systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, awaria sprzętu, przerwa w dostawie prądu, ale także okres zmiany siedziby przychodni czy lokalizacji gabinetu lekarskiego mogący wiązać się z „brakiem warunków organizacyjno-technicznych”.

Elektroniczna dokumentacja medyczna: obowiązek czy możliwość?

Treść § 72 ust. 1 rozporządzenia nie nakłada na podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.

Od 1 stycznia 2021 r. co do zasady, podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. W przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dopuszczalne jest jednak prowadzenie jej w postaci papierowej, co jednak nie jest obwarowane żadnymi sankcjami

Wyjątek od powyższej reguły swobody wyboru, w jakiej postaci podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna.

Stanowią ją dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej i opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym ZUS PUE.

Dokumenty takie to np. recepty

Konsekwencje błędów w dokumentacji medycznej i jak się przed nimi uchronić?

Nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta, a nawet nieprawidłowe jej przechowywanie, stanowi naruszenie prawa pacjenta i może skutkować interwencją Rzecznika Praw Pacjenta.

W przypadku stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentaniepodjęcia działań wskazanych w stosownej decyzji przez Rzecznika Praw Pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych musi się liczyć z karą pieniężną wysokości nawet do 500 000 zł. 

W niektórych przypadkach nieprawidłowe postępowanie z dokumentacją medyczną (np. zniszczenie jej) może narażać podmiot na odpowiedzialność karną.

Także wszelkie postępowania — cywilne i karne, związane z zarzutami o popełnienie błędu medycznego w materiale dowodowym wykorzystują dokumentację medyczną. Nieprawidłowości w jej prowadzeniu lub braki w dokumentacji działają na niekorzyść podmiotu, któremu zarzuca się błąd medyczny. Jednocześnie prawidłowo prowadzona, przejrzysta dokumentacja może stanowić doskonałą linię obrony.

Oferta Kancelarii TZLAW

Kancelaria TZLAW w oparciu o wiedzę oraz bogate doświadczenie z zakresu prawa medycznego oferuje podmiotom prowadzącym działalność leczniczą przeprowadzenie audytu dokumentacji medycznej, co pozwoli na skontrolowanie prawidłowości jej prowadzenia i może uchronić dany podmiot przed karami finansowymi

Kancelaria oferuje także utworzenie właściwych wzorów zgód i oświadczeń na potrzeby danej jednostki medycznej, dzięki czemu będzie ona w pełni zabezpieczona przed zarzutami prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnej z wymogami prawa lub o niekompletnej treści.

Jeżeli chcesz mieć pewność, że prowadzona przez ciebie dokumentacja medyczna w pełni odpowiada wymogom prawa — zgłoś się do Kancelarii TZLAW już dziś!

Kancelaria TZLAW

Skontaktuj się z nami!

Zostaw swój telefon, a oddzwonimy do Ciebie, by udzielić pomocy Tobie lub Twoim bliskim.

Kontakt