Zgoda pacjenta na zabieg operacyjny nie oznacza zgody na każdą czynność medyczną, którą lekarz uzna za możliwą do wykonania podczas operacji. Pacjent powinien wiedzieć, jaki zabieg ma zostać przeprowadzony, jaki będzie jego zakres oraz jakie mogą być jego następstwa. Dopiero na tej podstawie może świadomie zdecydować, czy chce poddać się proponowanemu leczeniu.
W praktyce może jednak dojść do sytuacji, w której rzeczywisty zakres operacji różni się od zakresu zabiegu, na który pacjent wyraził zgodę. Przykładem może być usunięcie dodatkowego narządu, wykonanie bardziej radykalnego zabiegu albo rozszerzenie pola operacyjnego bez wcześniejszego poinformowania pacjenta.
Nie każde rozszerzenie operacji oznacza automatycznie naruszenie prawa. W wyjątkowych sytuacjach stan pacjenta stwierdzony już podczas zabiegu może uzasadniać zmianę jego zakresu. Jeżeli jednak przesłanki pozwalające na takie działanie nie występują, wykonanie zabiegu niezgodnego z treścią zgody pacjenta może prowadzić do odpowiedzialności lekarza lub podmiotu leczniczego.
Pokazuje to m.in. sprawa zakończona wyrokiem Sądu Najwyższego z 28 lutego 2023 r., sygn. akt II CSKP 677/22. Pacjentka miała zostać poddana operacji określonej jako wycięcie prawych przydatków. Podczas zabiegu usunięto jednak również macicę i lewy jajnik, mimo że nie wyraziła na to zgody.
Zgoda pacjenta na zabieg operacyjny
Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest jednym z podstawowych praw pacjenta. W przypadku zabiegów operacyjnych ustawodawca przewiduje dodatkowe wymagania dotyczące sposobu jej udzielenia.
Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta zgoda powinna zostać wyrażona w formie pisemnej. W przypadku zgody udzielanej za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta albo przy użyciu podpisu osobistego ustawa przewiduje formę dokumentową.
Samo podpisanie formularza nie przesądza jednak jeszcze o tym, że zgoda została udzielona prawidłowo. Pacjent powinien wcześniej otrzymać informacje pozwalające mu świadomie zdecydować o poddaniu się określonej procedurze. Art. 18 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta odsyła w tym zakresie do prawa pacjenta do informacji.
W praktyce istotne jest zatem nie tylko ustalenie, czy pacjent podpisał zgodę na operację, lecz również na jaki konkretnie zabieg się zgodził i jakie informacje otrzymał przed podjęciem decyzji.
Na jaki zakres operacji pacjent wyraża zgodę?
Zgoda na leczenie powinna odnosić się do określonego świadczenia zdrowotnego. Ma to szczególne znaczenie przy operacjach, podczas których zakres ingerencji w organizm pacjenta może być znaczny.
Nie można przyjmować, że zgoda na przeprowadzenie jednej operacji oznacza automatycznie zgodę na wszystkie inne procedury, które mogą zostać wykonane przy tej samej okazji. Przykładowo zgoda na usunięcie określonej zmiany lub jednego narządu nie musi obejmować usunięcia innego narządu tylko dlatego, że z technicznego punktu widzenia jest to możliwe podczas tego samego zabiegu.
Znaczenie ma więc rzeczywista treść zgody pacjenta. W przesłanym materiale dotyczącym orzecznictwa zwrócono uwagę, że zgoda na zabieg operacyjny powinna obejmować ściśle określone czynności medyczne i nie może mieć charakteru blankietowego.
Dlatego w sprawach dotyczących niezgodności zabiegu z treścią zgody szczególnie istotny może być formularz świadomej zgody, dokumentacja kwalifikacji do operacji, informacje udzielone pacjentowi przed zabiegiem, protokół operacyjny oraz pozostała dokumentacja pozwalająca ustalić rzeczywiście wykonany zakres procedury.
Świadoma zgoda na zabieg – dlaczego sama forma pisemna nie wystarcza?
Zgoda na zabieg powinna być nie tylko formalnie wyrażona, ale również świadoma i poinformowana. Pacjent powinien otrzymać w przystępnej formie informacje pozwalające mu zrozumieć, na czym będzie polegało proponowane leczenie i jakie mogą być jego konsekwencje.
Ma to znaczenie także dla ustalenia zakresu zgody. Jeżeli formularz zawiera ogólne sformułowania, a pacjent nie został poinformowany, że podczas operacji może dojść przykładowo do usunięcia dodatkowego narządu, trudno automatycznie przyjmować, że zaakceptował taki zakres ingerencji.
W orzecznictwie podkreśla się również znaczenie ciężaru dowodu w tym zakresie. W sprawie zakończonej następnie wyrokiem Sądu Najwyższego o sygn. II CSKP 677/22 Sąd Apelacyjny przyjął, że to pozwany powinien wykazać wykonanie obowiązku informacyjnego, a także fakt udzielenia przez pacjentkę zgody na operację w zakresie szerszym niż przez nią przyznawany.
Czy lekarz może rozszerzyć zakres operacji bez zgody pacjenta?
W określonych przypadkach jest to możliwe. Nie można bowiem wykluczyć sytuacji, w której dopiero po rozpoczęciu operacji lekarz stwierdzi okoliczności, których nie można było wcześniej przewidzieć, a pozostawienie pierwotnego zakresu zabiegu mogłoby prowadzić do poważnego zagrożenia dla pacjenta.
Znaczenie ma w tym zakresie art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis reguluje sytuację, w której podczas wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego.
Przepis ten nie stanowi zatem ogólnego upoważnienia do dowolnego rozszerzania operacji. Zmiana zakresu zabiegu bez zgody pacjenta ma charakter wyjątkowy i wymaga wystąpienia określonych ustawowo przesłanek.
Szczególnie istotne jest rozróżnienie pomiędzy sytuacją rzeczywiście nagłą, ujawnioną dopiero podczas operacji, a okolicznością, którą można było przewidzieć jeszcze przed jej rozpoczęciem. Jeżeli możliwość wykonania szerszego zabiegu była znana wcześniej, zasadniczo powinna zostać omówiona z pacjentem przed operacją, tak aby mógł podjąć świadomą decyzję.
Niezgodność zabiegu z treścią zgody a prawidłowe wykonanie operacji
Jednym z najważniejszych zagadnień jest rozróżnienie błędu w technicznym wykonaniu zabiegu od naruszenia prawa pacjenta do wyrażenia zgody.
Operacja może zostać przeprowadzona zgodnie z zasadami wiedzy medycznej pod względem technicznym, a jednocześnie ingerencja może przekraczać zakres zaakceptowany przez pacjenta. W takim przypadku problem nie polega na tym, że chirurg nieprawidłowo posługiwał się narzędziami albo zastosował niewłaściwą technikę. Problemem jest brak zgody na określoną ingerencję.
Doskonale obrazuje to sprawa II CSKP 677/22. Z ustaleń wynikało, że samo proste wycięcie macicy zostało wykonane technicznie prawidłowo. Jednocześnie poszerzenie operacji o macicę było nieuzasadnione, a podczas zabiegu nie wydarzyło się nic, co uzasadniałoby takie postępowanie bez zgody pacjentki.
Dlatego stwierdzenie, że „operacja została wykonana prawidłowo”, nie zawsze kończy analizę odpowiedzialności. Konieczne może być osobne ustalenie, czy pacjent w ogóle zgodził się na zabieg w takim zakresie, w jakim został on rzeczywiście wykonany.
Rozszerzenie pola operacyjnego – kiedy może być niezgodne z prawem?
Ocena zależy zawsze od okoliczności konkretnej sprawy. Szczególne znaczenie mogą mieć odpowiedzi na kilka pytań: jaki zakres zabiegu zaproponowano pacjentowi, jakie informacje przekazano przed operacją, jaka była treść podpisanego formularza, co rzeczywiście wykonano oraz dlaczego lekarz zdecydował się na zmianę pierwotnego planu.
Jeżeli rozszerzenie zabiegu wynikało z nagłego zagrożenia ujawnionego podczas operacji i spełnione zostały ustawowe przesłanki działania bez uprzedniej zgody, sama różnica pomiędzy pierwotnie planowanym i rzeczywiście wykonanym zabiegiem nie musi oznaczać bezprawności.
Inaczej może być w sytuacji, w której lekarz wykonał dodatkową procedurę, choć nie zachodziła konieczność natychmiastowego działania. Jeżeli można było zakończyć operację w uzgodnionym zakresie, a dodatkowy zabieg przeprowadzić później po przedstawieniu pacjentowi dostępnych możliwości i uzyskaniu jego świadomej zgody, rozszerzenie operacji bez zgody może prowadzić do odpowiedzialności.
Tak właśnie oceniono sytuację pacjentki w sprawie I ACa 310/19. Sąd Apelacyjny uznał, że nie było podstaw do usunięcia macicy bez zgody pacjentki. Możliwe było zaproponowanie takiego zakresu przed operacją albo wykonanie kolejnej planowej operacji po uzyskaniu świadomej zgody.
Jak udowodnić, że wykonany zabieg wykraczał poza zgodę pacjenta?
W sprawach dotyczących operacji wykonanej bez zgody albo przekroczenia zakresu zgody pacjenta zasadnicze znaczenie ma dokumentacja medyczna.
W pierwszej kolejności warto zabezpieczyć formularz zgody na zabieg. Należy porównać jego treść z protokołem operacyjnym, kartą informacyjną leczenia szpitalnego oraz dokumentacją dotyczącą kwalifikacji do operacji.
Istotne mogą być w szczególności:
- formularz świadomej zgody na zabieg operacyjny;
- dokumentacja kwalifikacji do operacji;
- protokół operacyjny;
- karta informacyjna leczenia szpitalnego;
- wyniki badań wykonanych przed zabiegiem;
- dokumentacja konsultacji poprzedzających operację;
- dokumentacja histopatologiczna;
- dokumentacja późniejszego leczenia i ewentualnych operacji naprawczych;
- dokumenty wskazujące na skutki zdrowotne rozszerzonego zabiegu.
W praktyce często konieczne jest także ustalenie, czy sytuacja stwierdzona podczas operacji rzeczywiście wymagała natychmiastowego rozszerzenia zabiegu. Ocena tej kwestii może wymagać wiadomości specjalnych i przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego odpowiedniej specjalności.
Jakie roszczenia przysługują pacjentowi?
Zakres możliwych roszczeń zależy od okoliczności konkretnego przypadku. Istotne jest m.in. to, czy wykonanie zabiegu nieobjętego zgodą doprowadziło do uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, jakie były jego następstwa oraz czy doszło jednocześnie do zawinionego naruszenia praw pacjenta.
Pacjent może dochodzić przede wszystkim:
- zadośćuczynienia za krzywdę – jeżeli nieuprawniona ingerencja doprowadziła do uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia; przy ustalaniu jego wysokości znaczenie mają m.in. cierpienia fizyczne i psychiczne, trwałość następstw, dodatkowe operacje, ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu i wpływ zdarzenia na dalsze życie;
- odszkodowania – obejmującego uzasadnione szkody majątkowe pozostające w związku ze zdarzeniem, np. koszty leczenia, rehabilitacji, leków, opieki czy utracone dochody;
- renty – jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjent utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej, zwiększyły się jego potrzeby albo zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość;
- zadośćuczynienia za zawinione naruszenie praw pacjenta – w szczególności prawa do informacji oraz prawa do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych.
Roszczenie związane z naruszeniem praw pacjenta należy odróżnić od zadośćuczynienia za samą szkodę na osobie. W sprawie II CSKP 677/22 Sąd Apelacyjny podkreślił odrębny charakter tych podstaw odpowiedzialności.
Oznacza to, że w konkretnej sprawie może występować zarówno problem szkody wywołanej nieuzgodnionym zabiegiem, jak i niezależny problem naruszenia autonomii pacjenta poprzez wykonanie procedury, na którą nie wyraził świadomej zgody.
Przykład z orzecznictwa – niezgodność zabiegu operacyjnego z treścią zgody na zabieg
Szczególnie istotnym przykładem jest sprawa rozpoznawana przez Sąd Apelacyjny w Poznaniu pod sygn. I ACa 310/19, a następnie przez Sąd Najwyższy w wyroku z 28 lutego 2023 r., II CSKP 677/22.
Pacjentka została poddana operacji 28 sierpnia 2013 r. Wstępnie rozpoznano niezłośliwy nowotwór jajnika, a planowany rodzaj operacji określono jako wycięcie prawych przydatków. Podczas operacji usunięto jednak również macicę i lewy jajnik, na co pacjentka nie wyraziła zgody.
Co istotne, samo wycięcie macicy zostało wykonane technicznie prawidłowo. Ustalono jednak, że rozszerzenie operacji o usunięcie macicy nie znajdowało uzasadnienia, a w czasie zabiegu nie wystąpiły okoliczności pozwalające na takie działanie bez zgody pacjentki.
Sąd Apelacyjny wskazał, że pacjentka nie została przed operacją poinformowana o możliwości usunięcia macicy i nie wyraziła na to zgody. Zabieg nie był przy tym konieczny do ratowania jej życia ani uchronienia jej przed ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu. Zdaniem sądu należało albo wcześniej zaproponować pacjentce szerszy zakres operacji, albo przeprowadzić usunięcie macicy podczas kolejnej planowej operacji – po uzyskaniu jej świadomej zgody.
Skutki dla pacjentki były poważne. Po operacji powstała m.in. przetoka pęcherzowo-pochwowa powodująca bezwiedny wyciek moczu. Pacjentka wymagała kolejnych operacji naprawczych, a usunięcie macicy pozbawiło ją możliwości urodzenia dziecka.
Sąd Apelacyjny przyznał pacjentce 100 000 zł zadośćuczynienia związanego z doznaną krzywdą oraz dodatkowo 50 000 zł zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta. Uznano również, że należne odszkodowanie było uzasadnione w łącznej wysokości 104 161,98 zł. Sąd Najwyższy oddalił skargę kasacyjną pozwanego w pozostałej dopuszczalnej części.
Sprawa pokazuje, że odpowiedzialność może powstać również wtedy, gdy sama technika wykonania operacji była prawidłowa. Zasadniczym problemem może być bowiem wykonanie zabiegu w zakresie, którego pacjent świadomie nie zaakceptował.
FAQ – najczęściej zadawane pytania
Czy zgoda na „rozszerzenie zabiegu w razie potrzeby” pozwala lekarzowi wykonać każdą dodatkową procedurę?
Nie należy automatycznie traktować takiego sformułowania jako nieograniczonego upoważnienia lekarza. Znaczenie ma całokształt informacji przekazanych pacjentowi przed operacją, możliwy do przewidzenia zakres rozszerzenia zabiegu oraz konkretne okoliczności, które wystąpiły podczas operacji. Im bardziej istotna i nieodwracalna jest dodatkowa ingerencja, tym większego znaczenia nabiera rzeczywisty zakres świadomej decyzji pacjenta.
Co w sytuacji, gdy pacjent zgodziłby się na rozszerzony zabieg, gdyby lekarz go o to wcześniej zapytał?
Samo przypuszczenie, że pacjent prawdopodobnie zaakceptowałby dodatkową procedurę, nie zastępuje jego rzeczywistej zgody. Istotą prawa do wyrażenia zgody jest pozostawienie decyzji samemu pacjentowi. Wyjątek może dotyczyć ustawowo określonych sytuacji, w których podczas zabiegu powstaje konieczność jego zmiany, a nie można niezwłocznie uzyskać zgody.
Czy brak formularza zgody w dokumentacji oznacza automatycznie, że operacja została wykonana bez zgody?
Nie zawsze pozwala to automatycznie przesądzić wynik sprawy, ale może mieć bardzo duże znaczenie dowodowe. Przy zabiegu operacyjnym przepisy przewidują szczególną formę zgody, a dokumentacja może być podstawowym dowodem pozwalającym ustalić jej zakres. W sprawie II CSKP 677/22 znaczenie miał właśnie brak dokumentacji potwierdzającej zgodę pacjentki na szerszy zakres operacji.
Czy lekarz może usunąć podczas operacji zmianę, której wcześniej nie wykazały badania?
To zależy od okoliczności. Samo wykrycie nieoczekiwanej zmiany nie oznacza jeszcze automatycznie prawa do wykonania każdej możliwej procedury. Znaczenie ma m.in. charakter zagrożenia, możliwość odroczenia dodatkowego zabiegu, możliwość uzyskania zgody oraz to, jakie konsekwencje dla pacjenta miałoby niewykonanie dodatkowej czynności.
Czy można dochodzić roszczeń, jeśli rozszerzenie operacji nie spowodowało typowego „błędu chirurgicznego”?
Tak. Kwestia prawidłowości technicznej operacji oraz kwestia zgody pacjenta stanowią dwa odrębne zagadnienia. W określonych okolicznościach podstawą odpowiedzialności może być samo zawinione naruszenie praw pacjenta. Sprawa II CSKP 677/22 pokazuje przy tym, że zabieg może zostać technicznie wykonany prawidłowo, a jednocześnie wykraczać poza zakres zgody.
Czy po operacji można sprawdzić, na jaki dokładnie zakres zabiegu wyraziło się zgodę?
Tak. Warto uzyskać pełną dokumentację medyczną, a następnie porównać przede wszystkim formularz świadomej zgody, dokumentację kwalifikacji do zabiegu oraz protokół operacyjny. Pozwala to zestawić zakres planowany i zaakceptowany przed operacją z czynnościami rzeczywiście wykonanymi.
Profesjonalna pomoc prawna
Jeżeli podejrzewają Państwo, że podczas operacji wykonano zabieg w zakresie szerszym niż objęty zgodą pacjenta, warto odpowiednio wcześnie zabezpieczyć pełną dokumentację medyczną. Szczególne znaczenie może mieć formularz świadomej zgody, dokumentacja kwalifikacji do zabiegu, protokół operacyjny oraz dokumentacja późniejszego leczenia i ewentualnych operacji naprawczych.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusza Zycha oferuje kompleksowe wsparcie prawne w sprawach dotyczących błędów medycznych oraz naruszenia praw pacjenta. W szczególności:
- analizujemy dokumentację medyczną, formularze zgody oraz rzeczywisty przebieg operacji;
- oceniamy, czy wykonany zabieg odpowiadał zakresowi świadomej zgody pacjenta;
- analizujemy, czy istniały podstawy do rozszerzenia zakresu operacji bez uzyskania dodatkowej zgody;
- pomagamy w ustaleniu konsekwencji zdrowotnych zabiegu i zakresu możliwych roszczeń;
- wskazujemy możliwość dochodzenia odszkodowania, zadośćuczynienia, renty oraz zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta;
- pomagamy zabezpieczyć dokumentację medyczną i pozostałe dowody potrzebne do dochodzenia roszczeń;
- przygotowujemy przedsądowe wezwania do zapłaty oraz zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela;
- reprezentujemy pacjentów i ich rodziny na etapie postępowań przedsądowych oraz przed sądami.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusza Zycha świadczy pomoc prawną osobom, których prawa zostały naruszone w związku z zabiegiem operacyjnym, w tym w sprawach dotyczących wykonania zabiegu bez zgody pacjenta, przekroczenia zakresu zgody na operację, nieuzasadnionego rozszerzenia pola operacyjnego, usunięcia narządu bez zgody pacjenta oraz przeprowadzenia operacji niezgodnej z treścią świadomej zgody.
