Udostępnianie dokumentacji medycznej

Obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczy podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych. Są to wszystkie podmioty lecznicze, lekarze, pielęgniarki i fizjoterapeuci wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową.

Od każdego z tych podmiotów pacjent ma prawo żądać dostępu do swojej dokumentacji medycznej. 

Udostępnianie dokumentacji medycznej: podstawy prawne

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 t.j. z dnia 06.09.2022 r., dalej jako: ustawa o prawach pacjenta) nakłada na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na podmiot leczniczy i podmiot wykonujący działalność leczniczą, a więc także na lekarza (art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy o prawach pacjenta), obowiązek prowadzenia, przechowywania i Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 t.j. z dnia 06.09.2022 r., dalej jako: ustawa o prawach pacjenta) oraz zapewnienia ochrony danych w niej zawartych (art. 23 ust. 2 i art. 24 ust. 1). 

Nie ulega wątpliwości, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej — zawarty także w innych aktach prawnych, m.in. art 41. ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r., poz. 1731 t.j. z dnia 18.08.2022 r.), jest nierozerwalnie związany z prawem pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Udostępnianie dokumentacji medycznej: do czego zobowiązuje ustawa o prawach pacjenta?

Ustawa o prawach pacjenta w art. 26 szczegółowo wskazuje zasady, na jakich powinno odbywać się realizowanie prawa pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej. 

Przede wszystkim podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu.

Dokumentacja medyczna powinna zostać wydana także osobie upoważnionej przez pacjenta.

W praktyce realizacja tego prawa pacjenta następuje najczęściej poprzez podpisanie przez pacjenta stosownego oświadczenia jeszcze przed udzieleniem mu pierwszego świadczenia zdrowotnego przez dany podmiot. 

Warto mieć na uwadze, że upoważnienie o charakterze ogólnym złożone przez pacjenta w jednym podmiocie upoważnia do dostępu do dokumentacji medycznej przechowywanej również w innym podmiocie.

Upoważnienie, które nie obejmuje jedynie konkretnego podmiotu, w którym zostało złożone, jest skuteczne także wobec innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych.

Ustawa nie precyzuje, w jakiej formie upoważnienie powinno zostać sporządzone. Oznacza to, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może żądać, aby upoważnienie zostało potwierdzone urzędowo lub notarialnie.

Z perspektywy pacjenta zdecydowanie warto podpisać oświadczenie o zgodzie na wydanie dokumentacji medycznej wskazanej osobie. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest bowiem udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.

Śmierć pacjenta a dostęp do jego dokumentacji medycznej 

Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

Aby uniknąć ewentualnych sporów i nieporozumień — warto zawczasu uregulować kwestię dokumentacji stosownym oświadczeniem.

W przypadku wystąpienia sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej zgodę na udostępnienie wyraża sąd. Sąd rozstrzyga wówczas w postępowaniu nieprocesowym — na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny.

Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.

Regulacje te jasno wskazują, że ustawodawca chroni prawa pacjenta i jego dane osobowe nawet po jego śmierci. 

Sprzeciw wobec udostępniania dokumentacji medycznej to również prawo pacjenta 

Również w przypadku, gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej to sąd rozstrzyga o jej ewentualnym udostępnieniu.

Może się to odbyć nawet wbrew wyrażonej wcześniej przez pacjenta woli, ale tylko w określonych ustawą o prawach pacjenta okolicznościach. Także w tym przypadku odbywa się to w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej.

Sąd może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne: w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta lub dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

Z perspektywy rodziny pacjenta regulacja ta jest niezwykle istotna i otwiera drogę do dochodzenia roszczeń z tytułu śmierci pacjenta nawet w szczególnie trudnych okolicznościach faktycznych i skomplikowanych relacjach rodzinnych.

Wniosek do sądu o udostępnienie dokumentacji medycznej 

W przypadku złożenia do sądu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej sąd zobligowany jest zbadać szereg okoliczności. Jest to niezależne od tego, czy wniosek złożyła osoba wykonująca zawód medyczny, czy osoba bliska pacjenta. 

W przypadku wystąpienia do sądu z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej sąd bada: 

  • interes uczestników postępowania;
  • rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem;
  • wolę zmarłego pacjenta;
  • okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

Rozstrzygnięcie w znacznej mierze zależeć będzie od skuteczności wykazania osoby bliskiej jej interesu oraz przekonania sądu o więzi ze zmarłym pacjentem. 

Udostępnianie dokumentacji innym podmiotom

Zgodnie z przepisami podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również innym, wskazanym w ustawie o prawach pacjenta podmiotom.

Art. 26 ustawy o prawach pacjenta w pierwszej kolejności wskazuje na inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.

Dostęp do dokumentacji medycznej należy zapewnić także m.in. organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli.

Również Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTM) i Agencja Badań Medycznych mają w pewnym zakresie zapewnione prawo dostępu do dokumentacji medycznej. 

Wśród uprawnionych do dostępu jest także Minister Zdrowia, sądy, także te dyscyplinarne, prokuratury, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej — ale tylko w związku z prowadzonym postępowaniem.

Dokumentację medyczną należy udostępnić także organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem oraz

podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia tych rejestrów.

Natomiast zakładom ubezpieczeń dokumentacja może być wydana wyłącznie za zgodą pacjenta.

Pełny katalog podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej można odnaleźć w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta. 

Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta dokumentacja medyczna może być udostępniana na kilka sposobów. Pacjent, który chce uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej, może dokonać swobodnego wyboru co do metody i okoliczności wglądu do dokumentacji.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć.

Uprawniony podmiot może także zażądać sporządzenia wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku takiej dokumentacji. W praktyce jest to najczęściej wykorzystywana forma udostępniania dokumentacji. Możliwe jest także udostępnienie dokumentacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (np. przesłanie skanów mailem), czy na informatycznym nośniku danych (np. płyta CD, pen drive).

Ustawa przewiduje także wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Jest to jednak możliwe jedynie na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Podobnie zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Obecnie jednak większość tego typu zdjęć zapisywana jest w formacie cyfrowym i udostępniana na płycie CD

Obowiązek prowadzenia wykazu informacji o udostępnianej dokumentacji medycznej 

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnić dokumentację na żądanie uprawnionego podmiotu, przede wszystkim zaś pacjenta — dla którego dostęp do informacji w niej zawartych jest gwarantowany przez prawa pacjenta.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma też jednak obowiązek prowadzenia wykazu zawierającego szczegółowe informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej.

Każdorazowe udostępnienie dokumentacji powinno zostać w takim wykazie odnotowane wraz ze wskazaniem imienia i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna, daty, sposobu oraz zakresu jej udostępnienia.

W wykazie należy także wskazać z imienia i nazwiska osobę (lub nazwę uprawnionego organu lub podmiotu), której została udostępniona dokumentacja medyczna. Nie może też zabraknąć danych (imię i nazwisko) oraz podpisu osoby, która udostępniła dokumentację medyczną.

Realizacja prawa pacjenta jest bezpłatna. Czy kopia dokumentacji medycznej zawsze jest bezpłatna?

Od 4 maja 2019 r. pierwsza kopia dokumentacji medycznej musi być udostępniana pacjentowi przez podmiot leczniczy bezpłatnie. Realizacja prawa pacjenta nie może być bowiem uzależniona od wniesienia przez niego opłaty. Co więcej, udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest zawsze bezpłatne.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kolejnych wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. O ewentualnych opłatach za udostępnienie dokumentacji medycznej lub zwolnieniu z nich stanowi art. 28 ustawy o prawach pacjenta. 

Z art. 28 ustawy o prawach pacjenta wynika m.in. że opłaty nie pobiera się nie tylko w przypadku pobierania pierwszej kopii dokumentacji, ale także, gdy żądanie wydania kopii dokumentacji związane jest z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. 

Terminy — jak długo przechowywana jest dokumentacja medyczna?

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Termin ten wynika bezpośrednio z art. 29 ustawy o prawach pacjenta. Istnieje jednak kilka wyjątków.

Jeżeli zgon pacjenta nastąpił na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jego dokumentacja powinna być przechowywana przez 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon). Taki sam termin dotyczy dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników.

Natomiast zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta, przechowywane są przez okres zaledwie 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie).

Jeszcze inaczej wygląda kwestia przechowywania skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Co do zasady przechowuje się je przez 5 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza).

Jednak w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, termin ten skrócony zostaje do lat 2 (chyba że pacjent odebrał skierowanie).

Dokumentacja medyczna dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia jest bezwzględnie przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie powyższych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Pomoc prawna dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych 

Kancelaria TZLAW oferuje kompleksową obsługę prawną podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych i prowadzącym działalność leczniczą. Nasz zespół zadba o wszelkie prawne aspekty prowadzonej przez ciebie działalności. Skontaktuj się z nami i poznaj naszą ofertę!

Kancelaria TZLAW

Skontaktuj się z nami!

Zostaw swój telefon, a oddzwonimy do Ciebie, by udzielić pomocy Tobie lub Twoim bliskim.

Kontakt