Czy sam podpis pacjenta pod zgodą na zabieg wystarczy? Wyjaśniamy, czym jest świadoma zgoda pacjenta, jakie znaczenie ma podpis lekarza i kiedy brak prawidłowej zgody może uzasadniać roszczenia.
Zgoda na zabieg to nie tylko formularz
Wielu pacjentów przed operacją lub innym zabiegiem dostaje do podpisania formularz zgody. Często dzieje się to szybko. Pacjent jest już w stresie, myśli o zabiegu, nie zawsze ma siłę zadawać pytania. Podpisuje dokument, bo zakłada, że „tak trzeba”.
Z punktu widzenia prawa to jednak za mało.
Zgoda pacjenta na zabieg nie jest zwykłą formalnością. Nie chodzi wyłącznie o podpis na kartce. Chodzi o realną decyzję pacjenta, podjętą po uzyskaniu jasnych informacji od lekarza. Pacjent powinien wiedzieć, na czym polega zabieg, jakie są możliwe korzyści, jakie są ryzyka, jakie mogą być powikłania i co może się stać, jeżeli z leczenia zrezygnuje.
Dlatego w sprawach medycznych coraz częściej pojawia się pytanie: czy pacjent rzeczywiście wyraził świadomą zgodę na zabieg, czy tylko podpisał formularz?
W wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 9 czerwca 2020 r., sygn. V ACa 89/20, sąd bardzo wyraźnie pokazał, że samo uzyskanie podpisu pacjenta nie zawsze chroni lekarza i placówkę medyczną. Szczególne znaczenie miało tam również to, że na formularzu zgody nie było podpisu lekarza, który miał potwierdzać przekazanie i zrozumienie informacji przez pacjentkę.
Czym jest świadoma zgoda pacjenta?
Świadoma zgoda pacjenta oznacza, że pacjent podejmuje decyzję po otrzymaniu zrozumiałych informacji. Nie chodzi o przekazanie informacji językiem medycznym, którego pacjent nie rozumie. Nie chodzi też o zdawkowe stwierdzenie: „mogą być powikłania”.
Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach leczenia, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Wynika to z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Jeżeli chodzi o zabieg operacyjny albo metodę leczenia lub diagnostyki, która stwarza podwyższone ryzyko, lekarz może ją wykonać po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta. Przed uzyskaniem tej zgody lekarz musi udzielić informacji zgodnie z art. 31 tej ustawy.
Podobnie ustawa o prawach pacjenta wskazuje, że przy zabiegu operacyjnym albo metodzie leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku zgoda powinna być wyrażona w formie pisemnej, a przed jej wyrażeniem pacjent ma prawo do informacji.
W praktyce oznacza to jedno: formularz zgody powinien być końcem rozmowy z lekarzem, a nie jej początkiem i końcem jednocześnie.
Czy sam podpis pacjenta wystarczy?
Nie zawsze.
Podpis pacjenta jest ważny, ale nie przesądza jeszcze, że zgoda była prawidłowa. Pacjent może podpisać dokument, a mimo to jego zgoda może być wadliwa. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy:
- formularz jest bardzo ogólny,
- nie wskazuje konkretnych ryzyk zabiegu,
- pacjent nie dostał informacji o możliwych powikłaniach,
- nie omówiono alternatywnych metod leczenia,
- pacjent podpisał dokument w pośpiechu lub silnym stresie,
- nie wiadomo, który lekarz udzielił informacji,
- dokument nie zawiera podpisu lekarza,
- w dokumentacji nie ma śladu rozmowy z pacjentem.
W sprawie V ACa 89/20 pacjentka podpisała zgodę na operację. Placówka i ubezpieczyciel twierdzili więc, że zgoda została skutecznie udzielona. Sąd nie poprzestał jednak na samym podpisie pacjentki. Zbadał, czy zgoda była rzeczywiście świadoma.
Sąd zwrócił uwagę, że pacjentka nie została należycie poinformowana o możliwych powikłaniach. Formularz nie zawierał konkretnych rodzajów powikłań i ryzyk. Co istotne, na formularzu nie było również podpisu lekarza. Sąd ocenił, że dokumentacja była obarczona brakami, których profesjonalny podmiot leczniczy nie powinien popełniać.
Podpis lekarza pod zgodą — dlaczego ma znaczenie?
W praktyce podpis lekarza pod formularzem zgody pełni bardzo ważną funkcję dowodową.
Nie jest to tylko techniczny element dokumentu. Podpis lekarza może potwierdzać, że konkretna osoba udzieliła pacjentowi informacji, omówiła zabieg, wyjaśniła ryzyko i odpowiedziała na pytania. Jeżeli podpisu lekarza nie ma, pojawia się pytanie: kto właściwie rozmawiał z pacjentem? Kiedy? W jakim zakresie? Czy pacjent miał możliwość zadania pytań? Czy lekarz upewnił się, że pacjent rozumie przekazane informacje?
Brak podpisu lekarza nie musi automatycznie oznaczać, że pacjent wygra sprawę. Każdy przypadek wymaga analizy. Może jednak istotnie osłabić stanowisko placówki medycznej. Szczególnie wtedy, gdy formularz jest ogólny, a w dokumentacji nie ma dokładnej adnotacji o rozmowie z pacjentem.
W sprawie V ACa 89/20 sąd wskazał, że formularz był blankietowy, nie wymieniał konkretnych powikłań i nie zawierał podpisu lekarza. To miało znaczenie przy ocenie, czy pacjentka rzeczywiście wiedziała, na co się godzi.
Lekarz musi mówić językiem zrozumiałym dla pacjenta
Prawo nie wymaga od lekarza, aby straszył pacjenta. Lekarz nie musi opisywać każdego skrajnie rzadkiego i zupełnie nieprzewidywalnego skutku. Nie o to chodzi.
Ale lekarz powinien przekazać pacjentowi informacje, które są ważne dla podjęcia decyzji. Zwłaszcza wtedy, gdy zabieg nie jest wykonywany w trybie natychmiastowego ratowania życia, a pacjent ma realny wybór.
Informacja powinna być konkretna. Inaczej należy rozmawiać z lekarzem, a inaczej z osobą, która nie ma wiedzy medycznej. Sformułowanie „możliwe powikłania neurologiczne” może być zrozumiałe dla specjalisty. Dla pacjenta może jednak nie oznaczać nic konkretnego. Pacjent powinien wiedzieć, czy ryzykiem jest np. ból, niedowład, trwałe ograniczenie sprawności, konieczność kolejnego zabiegu, zakażenie, blizna, utrata czucia albo inny realny skutek.
Rzecznik Praw Pacjenta również podkreśla, że świadoma zgoda pacjenta dotyczy autonomii i samodzielności pacjenta w podejmowaniu decyzji o leczeniu.
Co dokładnie wydarzyło się w sprawie V ACa 89/20?
Sprawa dotyczyła pacjentki, która przeszła zabieg operacyjny kręgosłupa. Po zabiegu wystąpiły u niej poważne powikłania. Pacjentka twierdziła, że nie została poinformowana o ryzyku takich następstw. Podnosiła, że podpisała formularz zgody automatycznie, bez pełnej świadomości możliwych konsekwencji.
Co ważne, sąd nie stwierdził, że sam zabieg został wykonany nieprawidłowo. Z opinii biegłych wynikało, że leczenie było przeprowadzone zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Innymi słowy: nie każdy negatywny skutek zabiegu został potraktowany jako błąd medyczny.
Mimo to sąd uznał, że problem dotyczył zgody pacjentki. Pacjentka nie została prawidłowo poinformowana o możliwych powikłaniach. Formularz zgody był zbyt ogólny. Brakowało w nim konkretnych ryzyk. Nie było też podpisu lekarza. Sąd uznał więc, że pacjentka wyraziła jedynie zgodę blankietową, a nie świadomą zgodę na zabieg.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku zasądził na rzecz pacjentki dodatkowo 15.000 zł, ponad kwotę przyznaną wcześniej przez sąd I instancji. Łącznie pacjentka uzyskała więc 20.000 zł zadośćuczynienia za naruszenie prawa do informacji i brak prawidłowej, świadomej zgody.
To bardzo ważne: zabieg może być prawidłowy, a zgoda nadal wadliwa
To jeden z najważniejszych wniosków z tego wyroku.
W sprawach medycznych pacjenci często myślą, że mogą dochodzić roszczeń tylko wtedy, gdy lekarz „źle wykonał zabieg”. Tymczasem odpowiedzialność placówki może wynikać także z naruszenia praw pacjenta.
Jeżeli lekarz wykonał zabieg zgodnie ze sztuką, ale pacjent nie został prawidłowo poinformowany, może dojść do naruszenia prawa pacjenta do informacji i prawa do wyrażenia świadomej zgody.
Ustawa o prawach pacjenta przewiduje, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać pacjentowi odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
Oznacza to, że sprawa o zgodę na zabieg może być niezależna od klasycznego błędu medycznego. Pacjent nie zawsze musi wykazywać, że lekarz źle operował. Czasem kluczowe jest to, że pacjent nie dostał informacji potrzebnych do podjęcia decyzji.
Co powinien zawierać prawidłowy formularz zgody?
Dobry formularz zgody nie powinien być pustym, ogólnym drukiem. Powinien być dostosowany do konkretnego zabiegu i konkretnego pacjenta.
W praktyce warto, aby zawierał:
- nazwę zabiegu lub procedury,
- krótkie wyjaśnienie, na czym zabieg polega,
- cel zabiegu,
- możliwe korzyści,
- najważniejsze i przewidywalne ryzyka,
- typowe powikłania,
- możliwe alternatywne metody leczenia,
- skutki rezygnacji z zabiegu,
- miejsce na pytania pacjenta,
- podpis pacjenta,
- podpis lekarza, który udzielił informacji,
- datę i godzinę rozmowy oraz podpisania zgody.
Sam formularz także nie wystarczy. Powinna poprzedzać go rozmowa. Formularz ma potwierdzać, że rozmowa się odbyła. Nie powinien jej zastępować.
Jakie błędy najczęściej pojawiają się przy zgodach na zabieg?
W praktyce spraw medycznych często spotykamy podobne problemy. Pacjent dostaje do podpisania formularz tuż przed zabiegiem. Dokument jest ogólny. Zawiera sformułowania typu: „zostałem poinformowany o możliwych powikłaniach”. Nie wskazuje jednak, o jakich powikłaniach była mowa.
Czasem formularz jest taki sam dla wielu procedur. Nie wynika z niego, czy pacjent został poinformowany o ryzykach właściwych dla konkretnego zabiegu. Zdarza się też, że pacjent podpisuje zgodę w dniu przyjęcia do szpitala, ale nie pamięta rozmowy z lekarzem albo rozmowa trwała bardzo krótko.
Problemem jest również brak podpisu lekarza. Jeżeli formularz podpisuje tylko pacjent, placówka może mieć trudność z wykazaniem, kto i w jaki sposób przekazał informacje. A w sporze sądowym to właśnie dokumentacja medyczna ma ogromne znaczenie.
Kto musi udowodnić, że pacjent został poinformowany?
W sprawach o świadomą zgodę bardzo ważny jest ciężar dowodu.
Pacjent zwykle twierdzi: „nie zostałem poinformowany”. Placówka odpowiada: „pacjent podpisał zgodę”. Sąd musi wtedy ocenić, czy podpis rzeczywiście oznaczał świadomą decyzję.
Z orzecznictwa wynika, że to lekarz i podmiot leczniczy powinni wykazać, że pacjent otrzymał przystępną i pełną informację przed zabiegiem. W sprawie V ACa 89/20 sąd podkreślił, że pacjent musi znać przedmiot zgody, proponowaną metodę leczenia, ryzyko zabiegu i jego następstwa. Zakres informacji zależy od tego, czego rozsądna osoba w sytuacji pacjenta potrzebuje, aby podjąć świadomą decyzję.
To bardzo praktyczna wskazówka. Jeżeli w dokumentacji medycznej nie ma konkretnych informacji o rozmowie, ryzykach, pytaniach pacjenta i lekarzu odbierającym zgodę, placówka może mieć problem z obroną.
Czy brak podpisu lekarza zawsze oznacza odszkodowanie?
Nie. Trzeba zachować ostrożność.
Brak podpisu lekarza pod zgodą jest ważnym argumentem, ale zwykle nie jest jedyną okolicznością w sprawie. Sąd będzie badał całość dokumentacji. Sprawdzi, czy były inne dowody rozmowy z pacjentem. Może analizować wpisy w historii choroby, zeznania lekarzy, zeznania pacjenta, formularz zgody, kartę informacyjną, konsultacje przedoperacyjne i opinie biegłych.
Jednak brak podpisu lekarza może być szczególnie istotny, gdy łączy się z innymi brakami. Przykładowo: formularz jest ogólny, nie wymienia ryzyk, pacjent zaprzecza, że został poinformowany, a w dokumentacji nie ma szczegółowej adnotacji o rozmowie.
Wtedy można argumentować, że zgoda była jedynie formalna. A zgoda formalna to nie zawsze zgoda świadoma.
Jakie roszczenia może mieć pacjent?
Jeżeli doszło do naruszenia prawa pacjenta do informacji i świadomej zgody, pacjent może dochodzić zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta.
W niektórych sprawach możliwe są także dalej idące roszczenia, zwłaszcza gdy brak prawidłowej zgody łączy się ze szkodą na zdrowiu. Wtedy analizuje się m.in. zadośćuczynienie za krzywdę, odszkodowanie za koszty leczenia, rentę, utracone dochody albo zwiększone potrzeby.
Każda sprawa wymaga jednak indywidualnej oceny. Inaczej wygląda sprawa, w której doszło wyłącznie do naruszenia prawa do informacji, a inaczej sprawa, w której pacjent może wykazać, że gdyby znał ryzyko, nie zgodziłby się na zabieg, a po zabiegu doznał poważnych następstw zdrowotnych.
Co może zrobić pacjent, który ma wątpliwości co do zgody na zabieg?
Pierwszym krokiem powinno być uzyskanie pełnej dokumentacji medycznej. Warto poprosić nie tylko o kartę informacyjną, ale także o formularz zgody, historię choroby, kwalifikację do zabiegu, konsultacje, opisy badań, protokół operacyjny i dokumentację pielęgniarską.
Następnie należy sprawdzić, czy z dokumentacji wynika:
- kto udzielił informacji,
- kiedy odbyła się rozmowa,
- jakie ryzyka omówiono,
- czy wskazano alternatywy,
- czy pacjent miał czas na decyzję,
- czy formularz zgody był konkretny,
- czy podpisał go lekarz,
- czy w dokumentacji opisano pytania lub wątpliwości pacjenta.
Dopiero po takiej analizie można ocenić, czy doszło do naruszenia praw pacjenta i czy istnieją podstawy do zgłoszenia roszczeń.
FAQ — zgoda na zabieg i podpis lekarza
1. Czy mogę poprosić o kopię zgody przed zabiegiem?
Tak. Pacjent ma prawo zapoznać się z dokumentem przed podpisaniem. Warto poprosić o czas na spokojne przeczytanie formularza, zwłaszcza jeżeli zabieg jest poważny albo wiąże się z ryzykiem powikłań.
2. Co zrobić, jeśli nie rozumiem formularza zgody?
Nie należy podpisywać dokumentu „dla świętego spokoju”. Pacjent ma prawo poprosić lekarza o wyjaśnienie prostym językiem, co oznaczają poszczególne pojęcia, jakie są ryzyka i jakie mogą być skutki zabiegu.
3. Czy mogę dopisać własne uwagi na formularzu zgody?
Tak, w praktyce pacjent może dopisać np. że nie omówiono z nim określonego ryzyka albo że ma dodatkowe pytania. Warto jednak zrobić to czytelnie i poprosić o kopię dokumentu.
4. Czy zgoda podpisana tuż przed zabiegiem może być kwestionowana?
Może, zwłaszcza jeśli pacjent był w stresie, nie miał czasu na decyzję, nie odbyła się realna rozmowa z lekarzem albo dokument był bardzo ogólny. Sama data podpisu nie przesądza sprawy, ale okoliczności jej złożenia są ważne.
5. Jakie dokumenty warto zabezpieczyć, jeśli podejrzewam wadliwą zgodę?
Najważniejsze są: formularz zgody, historia choroby, kwalifikacja do zabiegu, karta informacyjna, opisy konsultacji, protokół operacyjny oraz ewentualne zalecenia przedzabiegowe. Dopiero analiza całości pokazuje, czy zgoda była prawidłowa.
Podsumowanie
Zgoda na zabieg nie jest pustą formalnością. Pacjent powinien wiedzieć, na co się godzi. Powinien rozumieć cel zabiegu, jego ryzyka, możliwe powikłania i alternatywy.
Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku, sygn. V ACa 89/20, pokazuje, że nawet prawidłowo wykonany zabieg może prowadzić do odpowiedzialności placówki, jeżeli pacjent nie wyraził świadomej zgody. Brak podpisu lekarza pod formularzem zgody może być ważnym sygnałem, że procedura informowania pacjenta była wadliwa.
Dla pacjenta oznacza to, że warto dokładnie sprawdzić dokumentację medyczną. Dla placówek medycznych to przypomnienie, że zgoda pacjenta powinna być konkretna, zrozumiała i dobrze udokumentowana.
W sprawach o błąd medyczny i naruszenie praw pacjenta liczą się szczegóły. Czasem jeden brak w dokumentacji — na przykład brak podpisu lekarza pod zgodą — może mieć istotne znaczenie dla oceny całej sprawy.
Kancelaria Radcy Prawnego dr Tymoteusz Zych w ramach świadczonych usług udzieli pomocy w dochodzeniu Państwa praw w zakresie prawa medycznego.
Zapraszamy do kontaktu pod numerem: 726 003 505.
